臂丛神经损伤的诊断.pptxVIP

臂丛神经损伤的诊断2005年4月25日第一页，共一百二十页。 臂丛神经－－功能解剖－－－－《韦加林手外科学手术图谱》第二页，共一百二十页。 臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。第三页，共一百二十页。臂丛的变异通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中变异。－－Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41 第四页，共一百二十页。臂丛神经根的功能支配肌皮神经喙肱肌肩胛背神经肩胛肌、菱形肌颈5神经根桡神经肱桡肌、肱三头肌外侧头正中神经旋前圆肌第五页，共一百二十页。小圆肌、三角肌腋神经三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌桡神经颈6神经根正中神经桡侧腕屈肌胸前外侧神经胸大肌锁骨头第六页，共一百二十页。肌皮神经肱肌尺侧腕屈肌正中神经颈7神经根胸长神经（C5～C7合成）前锯肌胸背神经背阔肌第七页，共一百二十页。肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇展长肌桡神经颈8神经根指深屈肌尺神经胸前内侧神经胸大肌胸肋部第八页，共一百二十页。正中神经掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌胸1神经根桡神经示、小指伸肌臂及前臂内侧皮神经第九页，共一百二十页。发病机制 ：高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累及整个臂丛神经。 第十页，共一百二十页。水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。 第十一页，共一百二十页。?总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。 第十二页，共一百二十页。神经损伤病理分类 目前神经损伤病理分类及分度，仍按照：－－Am J Orthop. 2000 Mar;29(3)Seddon（1943年）提出的三种类型：1、神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。第十三页，共一百二十页。2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。－－Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1第十四页，共一百二十页。Sunderland（1968年）的五度分类第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获得完全的恢复。 第十五页，共一百二十页。第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自