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分散性实习（设计）申请表 姓名 性别 院部 班级 申请事由 （实习或设计） 单位名称 单位地址 　　省（市）　　县 所在院部 意见 院部负责人签字（公章） 年　月　 日 学生分散性实习（设计）质量保证及安全协议 姓名 性别 院部 班级 本人 自愿要求到校外进行实习或设计。实习 （设计）期间我将 质量保证及安 按照学校实习及设计的相关规定努力完成任务，保证实习 （设 全协议内容 计）质量。同时注意保证 自己的人身及财产安全，出现事故完 全由本人负责，校方不承担任何责任。 学生签名： 负责人签字（公章） 年 月 日 年 月 日 学生分散性实习（设计）接收函 　　　　　　学院： 我单位同意接收你校学生　　　　　在本单位实习或 设计，该同学已于　　年　　月　　 日到达我单位，敬请放 心。 此致 敬礼 　　　　　　　　　　　单位（盖章）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　 日 学生实习（设计）成绩鉴定表 姓名 性别 院部 班级 单位名称 单位地址 省（市）　　县 实习（设计）时间周数 实习主要内容或 设计题目 指导教师 评价意见 成绩 （优秀、良好、 中等、及格、不及格） 指导教师签字（公章）： 　　　　　　　　　　　　　　年　月　 日