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血浆置换在危重病中的应用 上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾脏科 血浆置换 血液净化技术的一部分 Pheresis：源于希腊语，意为去掉全局中的一部分；Plasmapheresis： 意为从“全血中去除血浆”； Therapeutic Apheresis：治疗性血液成分分离技术 Abel于1914年在“用回输血球法去除血浆”的报道中首次提出血浆分离（Plasmapheresis）一词 1948年Cohn研制成了世界上第一台离心式血浆分离机 血浆置换（Plasma Exchange PE； Plasmapheresis PP） 方法：离心沉淀、膜式滤过分离或免疫吸附 目的：清除血液中的致病物质，达到治疗目的 血浆置换作用机理 非特异性治疗：清除血浆中的致病物质 （如免疫复合物、抗体、抗原、补体、细胞因子） 补充缺乏的血浆因子 清除炎症介质 增强免疫调节作用 改善内皮网状系统功能 血浆置换技术 单膜血浆置换（SPP） 双膜滤过血浆置换（DFPP） 冷沉淀滤过（CSF） 血浆吸附（PA） 血液吸附（BA） 单膜血浆置换(SPP)（1） 血浆分离器：将分离出来的血浆排除 置换同等量的新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀上清液血浆(CSP)、生理盐水和人体白蛋白溶液，并与血浆有形成分一同回输体内 双膜血浆置换(DFPP) （1） 血浆分离器（第一滤器）：分离出来的 血浆再通过 血浆成分分离器（第二滤器、膜孔更小）： 分子量大的蛋白质除去，留下分子量小的白蛋白 + 补充液（生理盐水白蛋白溶液）输回人体 血浆置换方法（1） 血管通路的建立 抗凝： 无出血倾向者肝素剂量是常规血透的2倍 初始剂量为40~60u/kg 维持剂量1000u/h 监测凝血时间 出血倾向： 低分子量肝素(LMWH)：5000~10000u 枸橼酸盐(ACD)：应注意补钙，并监测血钙浓度 血浆置换方法（2） 置换血浆=Kg ? 1/13 ?（1- HCT / 100） 置换液的组成： 单膜 ：新鲜冷冻血浆 双膜：少量5%人体白蛋 5%人体白蛋白 白和生理盐水 贺氏代血浆、晶体液 冷沉淀上清液血浆 血浆蛋白?：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆； 高粘滞状态时：增加晶体含量 血浆置换副作用 与血管通路有关：血肿，气胸，出血 与操作有关：胶体渗透压↓、低血压，水肿，丢失血液 成分，消毒剂（氯化乙烯）有关的 超敏反应 与抗凝有关：出血，堵塞，低钙 与过敏反应有关：皮疹，喉头水肿，休克 与输注血浆有关：高血容量或心律失常 肝炎，爱滋病与其它输血相关的疾病及其感染 血浆置换在危重病中应用(1) 灾难性抗心磷脂抗体综合征（CAPS） 血栓性微血管病变 －溶血性尿毒症综合征 －血栓性血小板减少性紫癜 － HELLP综合征 异常球蛋白血症 －多发性骨髓瘤 －冷球蛋白血症 －高粘滞综合征 Goodpasture 综合征及抗GBM相关性肾炎，新月体肾炎 血浆置换在危重病的应用(2) 巨球蛋白血症 重症类风关 重症狼疮性肾炎 原发性系统性血管炎 韦格氏肉芽肿 － 显微镜下多小血管炎 重症黄疸，胆汁淤积 白血病 血浆置换在危重病的应用(3) 急性脱髓鞘性多发性神经炎 （Guillain-Barré’ Syndrom GBS） 重症肌无力（MG） 慢性复发性多神经元病变 (CRP) 硬皮病常规治疗无效 多发性肌炎 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根炎 (CIDP) 可能有效的疾病 肌萎缩性侧索硬化症（ALS） 多发性运动神经元病变（MMN） 多发性硬化（MS） 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 血浆置换资料 (法国)（Apheresis Registry in France） 截止1998年，法国血浆置换人次：14,183人，126,770人次，每人平均8.3~9.3人次 TTP/HUS PE主要清除: ULvWF（MW≤20×103/KD） vWF裂解酶（ vWF –CP，AD