危重症患者营养支持实施和护理情况调查表.docx

危重症患者营养支持实施和护理情况调查表 APACHE-Ⅱ评分： 分（入 ICU 时） 营养评估工具 □NUTRIC 评分 分 □mNUTRIC 评分 分 □SGA 分 □MUST 分 □NRS2002 分 □其他 分 胃肠功能评估（AGI）： □否 □是 □0 级（正常） □Ⅰ级（轻度损害） □Ⅱ-Ⅲ级（中-重度损害） □Ⅳ级（衰竭） 是否开展营养支持 □否 □是 肠内营养（EN） □否 □是 开始时间： □≤48h □＞48h 是否达标* □否 □是 达标时间：□开始 EN 后 72h 之内（含 72h） □开始 EN 后 72h 以外 主要喂养途径：□胃内喂养 □幽门后喂养 □空肠造口管 □PEG/J*□其他 输注方式：□分次给予 □连续输注 □重力输注 □其他 喂养中断*：因 EN 不耐受 次，因医护操作 次*，其他原因 次 EN 时长： d 肠外营养（PN） □无 □有 喂养途径：□锁骨下静脉 □PICC □周围静脉 □颈内静脉 □其 他 PN 时长： d 总营养摄入 是否达标* □否 □是 达标时间：□≤72h □＞72h 是否使用促胃动力药* □否 □是 是否使用肠外微量营养素*和抗氧化剂 □否 □是 是否使用肠内/肠外谷氨酰胺（GLN） □否 □是 是否使用额外的维生素 D □否 □是 是否抬高床头 □否 □是 □＜30° □30°~45° □＞45° 每次喂养前是否判断喂养管的位置 □否 □是 是否评估肠内营养耐 受性 □否 □是 监测指标 胃残余量 是否监测 □否 □是 监测频率 h/次 波动范围 ml 血糖 是否监测 □否 □是 监测频率 h/次 波动范围 _ mmol/L 营养指标 入院 24h 内 第 7 天* 血红蛋白 g/L g/L 血清总蛋白 g/L g/L 血清白蛋白 g/L g/L 转铁蛋白 g/L g/L 前白蛋白 mg/L mg/L 淋巴细胞计数 10e9/L 10e9/L 预后指标 是否发生感染 □否 □是 是否发生并发症* □否 □是 注：1.肠内营养达标/总营养摄入达标：患者补充的热卡值达到目标值热卡（25kcal*kg） 的 80％以上。 2.PEG/J:经皮内窥镜胃/空肠造瘘术。 3.喂养中断：EN 进行中因各种原因导致喂养中断 30min 以上。 4.医护操作：气管插管或拔管、气管切开、外出检查等。 5.促胃动力药：红霉素，甲氧氯普胺或甲氧氯普胺和红霉素的组合。 6.微量营养素：即微量元素和维生素。 7.并发症：消化道出血，电解质紊乱等。 8.第 7 天：填写患者入院第 7 天的检验结果，如无则填写最近一次结果，如有多次，则填 写最差值。