危重症患者一般资料调查表.pptx

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2023-01-16 发布于广东
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危重症患者一般资料调查表性别：□男 □女年龄：岁职业：□在业 □退休/无业联系电话：婚姻状况： □未婚 □已婚 □丧偶 □离异文化程度： □初中及以下 □高中或中专 □专科及以上入院时间：年月日总住院时间：天出院时间：年月日入 ICU 时间： _年月日 ICU 住院时间：天入院诊断： 1. 4. 2. 5. 3. 6. 体重（kg）： kg □实际测量 □家属提供身高（cm）： cm □实际测量 □家属提供 BMI（kg/m2）： 28d 临床转归：□存活 □死亡 □失访