食源性疾病报告卡.pdfVIP

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食源性疾病病例监测信息表 门诊号/患者ID号*: 是否住院:□是 □否 住院号: 是否复诊:□是 □否 姓名*: 性别*:□男 □女 监护人姓名: 身份证号: 工作单位: 出生年月*: 年 月 日(年龄 岁/天) 联系方式*: 病人属于*:□本县区 □本市其他地区 □本省其他城市 □外省 □港澳台 □外籍 现住址

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