重症监护病人血糖控制：越严格越好吗？.pptVIP

住院高血糖 院内高血糖主要分为3种（ADA）： 已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 应激性高血糖：住院期间血糖升高，但在出院后恢复正常 住院高血糖的诊断标准 目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识, 如 AACE / ADA、 ACP及英国国家健康服务机构( NHS ) 下的英国国家健康与临床优化研究所( NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7 . 8 mmol / L 作为住院高血糖的诊断标准( E 级) ,本共识采纳这一诊断标准 ICU病人的血糖状态 本院内科ICU住院病人，共计1105例（1016例） 糖尿病组： 126 (12.4%) 新发现高血糖组：359 (35.3%) 血糖正常组： 531 (52.3%) 内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析-上海仁济医院2002至2009年资料回顾 危重病人高血糖 有糖尿病史的患者出现高血糖状态 无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖 如何区分糖尿病与应激性高血糖？ HbA1c的检测，对于除外应激性高血糖有意义 HbA1c正常，不一定就是应激性高血糖 应激结束后2-4周做OGTT 应激性高血糖 早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系 被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志 并不认为是一种需要加以控制的状态 应激性高血糖 以后的研究成果对这种看法提出了质疑 大量的研究表明院内的高血糖状态是不良后果（如死亡）的独立危险因素，无论其是否有糖尿病病史 本院ICU病人死亡率 血糖正常组 新发现高血糖组 糖尿病组 病人数 531(52.3%) 359(35.3%) 126(12.4%) 平均年龄 61.±17△ 63±16 66±13 性别(男/女) 69/31 63/37 71/29 平均血糖 5.36±0.85 10.14±4.79﹟☆ 13.54±8.95﹟ 机械通气率 3.4% 8.1%﹟△ 2.4% 输血率 2.3% 8.6%﹟ 6.3%△ 死亡率 27( 5.1%) 82(22.8%)﹟☆ 16(12.7%)﹟ DIGAMI研究是第一个提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后 DIGAMI研究 DIGAMI研究 平均随访 3.4年 (1.6-5.6年) 死亡率 强化治疗组中33%死亡 (102/306) 标准治疗组中44%死亡 (138/314) 死亡率下降的绝对值是11% DIGAMI研究 DIGAMI的启示 死亡率下降的绝对值是11%, 提示若采取DIGAMI的治疗策略，每九个病人中可拯救一个人的生命 无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低远期死亡率 强化危重病人的血糖控制 基于Leuven研究和上述其他研究的结果，许多国家的ICU病房均采用了强化降糖治疗，甚至推广到了所有的住院患者 许多专业学术组织纷纷成立工作组，制定路线图，或者组成联合委员，编写共识 2006年AACE和ADA联合共识声明2009年ADA临床实践建议重申 对于外科危重患者，血糖控制目标应该尽可能保持在接近6．1 mmol／L(110mg／d1)，通常应7．8 mmol／L(140 mg／d1)—A级证据 对于非外科危重患者，血糖控制目标较不明确，血糖水平控制在6．1—7．8 mmol／L(110～140 mg／d1)以下可能减少合并症和死亡率 中国2型糖尿病防治指南(2007) 在糖尿病围手术期处理部分中指出: 对于术后需要进行重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖6．1 mmol／L)，通过持续静脉胰岛素输注，尽可能将血糖控制在4．5～6．0 mmol／L范围内，可改善预后 血糖控制方案 在很多国家的ICU实行各种TGC方案 波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境 耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境 Van den Burghe 标准 – 危重护理环境 DIGAMI 标准（急救环境） 在危重患者中，使血糖完全正常化的强化治疗策略没有必要 强化降糖治疗很难达到所需的血糖目标水平 而且无法获得明确的益处，甚至可能带来害