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PAGE PAGE PAGE 3 PAGE PAGE 1 两慢病智慧管理平台建设方案 目 录 TOC \o 1-4 \u 一、项目概述 4 二、建设目标 5 三、总体设计要求 5 1、应用性能要求 5 2、系统响应要求 6 3、安全要求 6 4、备份要求 6 四、建设内容 6 1、慢病数据库 6 1.1慢性病数据库 6 1.2数据处理中心 6 2、健康指数 7 2.1健康指数算法模型 7 2.2健康指数计算 7 2.3慢病风险分层分级 7 3、健康画像 8 4、慢病管理平台-医生端 8 4.1待办事项 8 4.2患者发现 8 4.3高危管理 8 4.4患者管理 8 4.5患者评估 9 4.6健康报告 9 4.7异常处理 10 4.8健康处方 10 4.9健康宣教 10 4.10健康干预 10 4.11转诊管理 10 4.12联系居民 10 4.13远程监测 11 4.14知识库 11 4.15医患互动 11 5、医生管理移动端 11 5.1待办事项 11 5.2患者发现 11 5.3异常处理 11 5.4患者信息 12 5.5患者管理 12 5.6健康评估 13 6、居民移动端 13 6.1健康评估 13 6.2健康干预 13 6.3健康跟踪 14 6.4健康服务 14 7、穿戴设备管理平台 15 7.1入库管理 15 7.2分发管理 15 7.3设备管理 15 8、两慢病监测地图 15 9、健康档案开放 16 10、慢病一体化门诊 17 11、系统对接 17 12、配套设备 18 12.1血压计规格要求（500台） 18 12.2血糖仪规格要求（500台） 18 一、项目概述 健康中国建设要以基层为重点，让广大人民群众享有公平可及健康服务。袁家军书记在浙江省数字化改革大会上强调数字化改革是“最多跑一次”改革和政府数字化转型基础上的迭代深化。需要以公平可及、有序便捷、群众受益作为改革出发点和立足点，重构基层医疗服务体系，有效增强广大人民群众的就医感受度和健康获得感。 慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。 国家新医改提出分级诊疗制度，“首诊基层，小病基层，大病医院，康复基层”，将慢性病的筛查、诊治等一系列管理工作都落到基层社区医院中。而中国基层社区医院人员配备长期不足，社区就诊医疗条件差，信息化建设落后，大都还是手工劳动，国家要求为每一位居民建立健康档案，社区居民须与社区的医务人员实行签约服务，面对如此庞大的工作量，很多政策无法实时落地，健康档案建而不全，各自为档，就医时健康信息根本不能互联互通，居民签约也是“签而不约”等等现象严重，故而慢性病的管理多数也只是停留在宣传理想状态，根本没有完成慢性疾病的预防、筛查、诊治、预后等管理全流程。 2021年3月1日中共浙江省委全面深化改革委员会关于印发《浙江省数字化改革总体方案》的通知（浙委改发〔2021〕2号），省委数字化改革大会吹响了“改革突破争先”、打造“重要窗口”重大标志性成果的冲锋号。为贯彻委、省政府数字化改革的总体要求，省卫健委将高血压、糖尿病等慢病管理作为卫生健康领域数字化改革的重要内容，要求全省各级卫健行政部门开展两慢病患者的全周期智慧健康管理。 2021年5月，省卫健委下发了《浙江省推进老年慢病数字健康新服务工作方案》，要求：以人民健康为中心，以老年高血压、糖尿病患者的全周期健康管理为切入口，以区域全民健康信息平台为支撑，充分发挥医共体体制优势，强化牵头医院与成员单位的协同效应，集成医疗和公共卫生系统数据，建立两慢病筛查、评估、管理和数据联通，医患互动的医防融合数字化管理新模式，实现慢病“一网通办、闭环管理”，使老年人获得“知健康、享健康、保健康”的健康保障（健康宝），构建精密智控、精准施策的数字化卫生健康治理新机制。 二、建设目标 为落实省委省政府对数字化改革的总体部署，以慢病患者和高风险人群为中心，以慢病智能量化评估为切口，以落实分级诊疗、加强医防融合、实施科学监管为重点，归集慢病的基础医疗卫生数据，利用人工智能算法计算区域内慢病患者的健康指数，利用大数据治理建立慢病患者的健康画像，并描绘全市的慢病地图，实现医务人员对慢病患者智能、量化的评估，实现患者对自我健康状况准确、直观的认识，实现管理部门对慢病整体情况全面、深入的掌握，使老百姓获得“知健康、享健康、保健康”的健康服务，加快构建“一网通办、闭环管理”的慢病智慧管理体系，形成精密智控、精准施策的数字化卫生健康治理新机制。 三