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工程现场踏勘情况记录表 工 工程名称程 工程地址 建设单位名称 基 受理申请施工许可时间  年 月 日 编号： 本 施工许可申请表编号 现 现场踏勘时间 场 申报工程位置是否与现场踏 现场地上物拆除情况 勘情 况 现场安全防护措施 记 录 年 月 日 是 □ 否 □ 施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □ 现场周边已设置围挡（连续全封闭设置，砖砌高度不低于 2。5 米，钢结构高度不低于 5 米) 是 □ 否 □ 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护 措施 是 □ 否 □ 施工现场上方空中区域无障碍 是 □ 否 □ 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护 是