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体外诊断试剂经营企业（批发） 申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 受理部门： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4 纸，标明目录及页码并装订成册。 表 1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 仓库地址 法定代表人 企业负责人 职务 职务 技术职称