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2022-09-08 发布于四川
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心脏电复律知情同意书.docx

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心脏电复律知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号: 一、住院诊断：二、拟行诊疗操作名称：心脏电复律三、拟行诊疗操作的指证和目的：四、诊疗操作过程中及其术后可能出现的意外、并发症： .安定镇静意外。 .心肌损伤。 .由电复律引发的恶性心律失常、心脏骤停。 .电复律不能回复窦律。 .其他可能出现的意外情况。 .房颤房扑等心律失常左房血栓形成脱落导致脑栓塞或外周动脉栓塞。患方签字(与患者关系)：操作医师签字：日期： 2017年04月26日备注：根据有关法规，患者本人具有知情同意权，假设患者近亲属不同意将病情如实告知患者, 请亲属签字并证明()