急诊与灾难医学课件：第十三章 呼吸困难.pptVIP

诊断与鉴别诊断(1) 急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 肺动脉楔压≤18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2≤300且满足 上述其他标准, 可诊断ALI 1994年欧美联席会议提出的诊断标准 诊断与鉴别诊断(2) 心源性 肺水肿 呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部 呼吸窘迫与体位关系不大 血痰为非泡沫样稀血水样 常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降 肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低 ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点 ALI/ARDS 治 疗 机械通气支持PEEP 氧疗文丘里面罩 Sa0290%Pa0260~80mmHg 糖皮质激素 肺外器官功能 支持和营养支持 合理的补液 液体入量2000ml，PCWP在14~16cmH2O 治疗原发病 治 疗 本 章 重 点 1.呼吸困难的病因有哪些？其中主要是哪些系统疾病？ 2.吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？ 3.支气管哮喘的主要临床特点？危重哮喘发作的判断？ 4.气胸的主要临床特点和治疗？ 5.ACF症状和体征，X-R的表现，与支气管哮喘的鉴别？急诊的处理？ 6.急性肺栓塞的金指标？心电图表现？血浆D-二聚体的意义？ 7.ARDS 的定义，诊断标准，与急性肺水肿的鉴别？ 湖南师范大学第一附属医院 急诊科 韩小彤 呼吸困难 《急诊医学》 主要内容 概述 1 临床特点 2 诊断与鉴别诊断 3 急诊处理 4 概 述 急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿 急性心源性肺水 肿 心源性休克 症状 1．呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿 2．交感神经兴奋外周血管收缩动脉压升高心率加快面色苍白四肢厥冷出冷汗。 心力衰竭 体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快 3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉 临床特点 辅助检查 X线检查肺间质水肿出现kerleyA线或B线 肺门附近出现云雾状碟翼型暗影 漂浮导管 有创血流动力学检测有助于急性做心衰的诊断与鉴别诊断 心电图心肌生化标志物心律失常心肌梗塞 超声心动图 心包积液心脏扩大心肌肥厚瓣膜狭窄及返流键索和乳头肌断裂心肌节段性功能异常并能提供心肌收缩及舒张功能及血流异常变化 辅助检查 诊断与鉴别诊断 急 性 左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰 面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律 X线胸片显示肺间质水肿 排除支气管哮喘 急诊处理 ① 体位 坐位 半卧位 ② 改善氧供，减轻心肌缺血 高流量鼻导管吸氧 湿化瓶内加入消泡剂20%—40%酒精或有机硅如Pa0260%BiPAP治疗 ③ 建立静脉通道 ④ 吗啡 减轻疼痛和焦虑减弱中枢交感兴奋扩张外周静脉和小动脉降低心脏负荷降低心脏耗氧量 颅内出血神志障碍 慢性肺部疾病时慎用 ⑤ 利尿剂 扩张静脉减少循环血量改善氧供 急诊处理 血管扩张剂 降低心脏前后负荷及心脏供氧硝酸甘油、硝普钠（降低收缩 期室壁张力和肺毛细血管契压）心包积液、缩窄性心包炎、主动脉狭窄不宜用。 ⑦ 氨茶碱 在支气管哮喘和心性哮喘不易鉴别时应用 （正性肌力，扩张外周 血管可加强利尿作用） ⑧ 正性肌力药 洋地黄适用于 房颤伴心室率快或心脏扩大伴左室收缩功能 不全。急性心肌梗塞在24hr尽可不用，如必须则减量。重度二尖瓣狭窄伴窦律的肺 水肿忌用其他药物多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。 血流动力学监测PWPC、动脉血压、及心排量合理应用心血管活性药 及适当补液 。 其他措施 主动脉内球囊反博顽固心衰、心源性休克，不可用于主动脉夹层 及主动脉关闭不全。血液超滤、PCI、心包穿刺开窗、紧急手术治疗 急性肺水肿处置流程 第五节 急性肺栓塞 呼吸困难 主要教学内容 一 概述 二 临床特点 三 诊断要点 四 急诊处理原则 概 述