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不良行为学生排查情况表
填报人： 填报时间： 年 月 日
序号
社区
学生姓名
性别
出生年月
就读学校班级
家庭地址
监护人姓名
及联系电话
主要异常行为及表现（情况描述）
具体地点
采取的帮扶防控措施
“不良行为”:包括吸烟、饮酒;多次旷课、逃学;无故夜不归宿、离家出走;沉迷网络;与社会上具有不良习性的人交往，组织或者参加实施不良行为的团伙;进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所;参与赌博、变相赌博，或者参加封建迷信、邪教等活动;阅览、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力
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