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体检表 姓 名 性别 年纪 相 出生年代 文化程度 片 民 族 籍贯 专 业 班级 体检单位章 既往病史 裸眼 右 改正 右 改正度数： 视力 左 视力 左 改正度数： 眼 色觉 彩色图案及编码： 其余 单颜色训别:红.绿.紫.兰. 眼病 检查 医师建议 黄 五 (署名) 听 右 公尺 耳 官 耳 1．眼科 力 左 公尺 疾 科 2．耳鼻喉科 鼻及鼻 3．口腔科 鼻 嗅觉 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 身长 公分 体重 公斤 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱 外 医师建议 四肢 平跖足 科 签 字 关节 其他 心率 血压毫米汞柱(次/ 医师建议 分) 发育及营 养状况 神经及 内精神 科肺及 呼吸道 心脏 及血管 肝 腹部器官 脾 其他 化验检查 血肝功尿 (要附化验票据) 胸部放射线 检查 其他检查 检查结论 负责医师署名(盖印) 体检单位建议 体检医院(盖印) 备注 此表需要装入档案，请务必妥善保存此表 体检日期：年代日
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