医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表.docxVIP

医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表 科 室: 患者姓名 性别 年龄 病历号 临床诊断 药品名称 规格 用量 用 药 理 由 用药目的：口预防性用药口治疗性用药，感染部位： 用药依据（包括临床症状、体征等）： 主管医生签字：年 月 日 体温：℃ 血常规：WBCX109/L 中性：% 病原学送检：口是口否 药敏结果： 专家会诊意见： 会诊专家签字：年 月 日 临床药师意见： 临床药师签字：年 月 日 科室主任意见： 科室主任签字：年 月 日 抗菌药物管理工作组意见： 签 字：年 月 日 说明： 1、不具备使用权限的医师确因患者病情需要使用时，应填写《申请表》，经科室 主任同意或具有使用权限的医师同意并签名；特殊使用级抗菌药物还需会诊意见 和抗菌药物管理工作组审核同意。 2、不具备使用权限的医师在特殊情况下（如节假日或值班期间）确需使用限制 使用、特殊使用级抗菌药物，也可先应用后补填《申请表》。 3、《申请表》应装入病历存档，限制级抗菌药物一次申请使用时间不超过72小 时。特殊使用抗菌药物一次申请使用时间不超过24小时。