正确认识第一产程.pdfVIP

一、正确认识第一产程得进展 孕妇伴有规律宫缩、宫颈管进行性消失、胎头下降,即临产发动,进入 第一产程。第一产程得定义就是自规律宫缩开始至宫口开全(10cm)。 第一产程分为潜伏期与活跃期。潜伏期以宫口缓慢开张为特点,而活 跃期以宫口快速开大为特征。多年来我国采用得潜伏期得定义为开始 出现规律宫缩至宫口扩张2~3cm,一般约需816小时,超过16小时称 为潜伏期延长。而活跃期就是指宫口扩张3cm至宫口开全(10cm),一 般约需48小时,超过8小时为活跃期延长[8]。第一产程得进展就是一 个持续得过程,根据产程进展得特点将产程人为分为不同阶段就是利 于产程得管理,也就是产程出现异常时采取一些干预措施来促进产程 进展得依据。然而随着人类社会得发展与生活方式得改变,受婚育年 龄得推迟、孕期营养得不均衡、孕前体重与孕期增重得增加、胎儿出 生体量得增加等因素得影响,分娩得自然过程发生了变化;Zhang[1]等 得研究发现单胎头位、自然正常分娩得产程与以往Friedman产程图 相比有新得特征。中华医学会产科学组对第一产程得重新界定达成新 得专家共识[67]:以宫口扩张6cm作为活跃期得起点标志。初产 妇20h、经产妇14h定义为潜伏期延长。当破膜且宫口扩张≥6cm 后,如宫缩正常,而宫口停滞扩张≥4h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳, 宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。破膜后且至少给予缩宫素静脉 滴注1218h,方可诊断引产失败。共识不仅对破膜后缩宫素引产失败 及活跃期停滞得标准提出明确规定,而且指出在除外头盆不称及可疑 胎儿窘迫得前提下,缓慢但仍然有进展(包括宫口扩张及先露下降得评 估)得第一产程不作为剖宫产指征。在临床实践中,为更好地管理产程, 了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要,第一产程进展缓慢时,产科 医师需重新评估胎儿对分娩得耐受能力,依据产妇、胎儿、医生得助 产技能综合评估决定就是剖宫产、经阴道助产还就是继续观察。若出 现引产失败或活跃期停滞,应及时行剖宫产术。有报道指出产程异常 或停滞就是剖宫产率高居不下得最常见得原因[9]。准确诊断异常产 程,可减少不良分娩结局。产程时限得标准更改,鼓励更多孕妇阴道试 产,并给与充分试产得机会,降低剖宫产率,适应时代发展。 二、第一产程异常常用得干预方法及必要性 2、1 阴道检查 产程中应用阴道检查可以了解宫口扩张得程度、先露得高低以及软产 道与骨产道得情况,就是观察第一产程进展准确可靠得方法。无菌操 作规范得阴道检查并不增加母儿感染得机率,临床上已逐步替代了肛 查。以往为了及时了解第一产程得进展,多提倡潜伏期每34h、活跃 期每2h左右实施一次阴检[10]。但新得产程图表现出潜伏期进入活 跃期时得宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升得特征,无论就是初产妇 或经产妇,从4cm扩张至5cm需要6h 以上,从5cm扩张至6cm需要 3h 以上,50%以上得产妇宫口扩张至5~6cm前,扩张速度并未达到1、 2cm/h[1];因此在宫口扩张6cm前,可适当延长阴检得间隔期,减少阴 检得次数。一旦进入活跃期(宫口≥6cm),无论初产妇还就是经产妇,宫 口扩张速度会加速,需要12次得阴检。除此之外,在第一产程中任何 时候出现胎心监护异常、疑头盆不称或脐带先露等异常情况时需要及 时行阴道检查。 2、2 人工破膜 足月胎膜早破得发生率约10%,虽然在产程中也可出现胎膜得自然破 裂,但人工破膜就是第一产程中最常应用得干预措施之一[11],其目得 就是为了加强宫缩,缩短产程,可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段与 宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程得进展有关。Hiersch[12]] 等应用子宫肌电图测定破膜前后30分钟子宫肌电得活性,结果发现破 膜后30分钟子宫肌电活性较前明显增加,尤其对于低体重指数与宫缩 较弱得产妇效果更显著。但Smyth[11]]在一项人工破膜对产程与分娩 结局影响得荟萃分析(涉及15个研究、5583例自然临产得孕妇)中发 现,在第一产程得时限、剖宫产率、母亲得满意度以及新生儿出生后5 分钟Apgar评分小于7分得比例等方面,人工破膜组与对照组并没有 明显差异,因此作者不建议产程中常规实施人工破膜。在推广应用新 产程图之前,临床上大多主张宫口≥23cm、无头盆不称、胎头已衔接 而产程延缓或停滞者实施人工破膜。但就是在倡导新产程图管理产程 得前提下,临床上又会遇到新得困惑,例如什么情况下实施人工破膜、 新得潜伏期延长或活跃期停滞得标准就是否就是人工破膜得指征、应 用新产程图管理产程时人工破膜可否改善妊娠结局等,目前这方面还 缺乏大型得随机对照研究得循证数据支持,极需要