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心源性卒中治疗中国专家共识(2022版);心源性栓塞性卒中(CES),简称心源性卒中,是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比,心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。
本共识主要依据其病因与发病机制制订治疗方案,在急性期应密切观察患者心功能和血压的变化,治疗时间窗内推荐静脉溶栓和(或)血管内治疗,并予以抗血小板或抗凝、他汀治疗,以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带,减少神经功能残疾;针对CES的不同病因采取相应的治疗措施,包括药物、外科和介入治疗,以预防卒中复发,并积极进行神经康复治疗。;心源性栓塞性卒中(cardioembolic stroke,CES),简称心源性卒中,是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比,CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高[1-2]。
CES多存在明确的心脏疾病或危险因素,其中由心房颤动(atrial fibrillation,AF)所致者约占70%,近年来对CES(如卒中高危AF)的防治虽有所进步[3-4],但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题[5-6]。
;鉴于以上问题,且国内外尚无全面统一的CES治疗方案(尤其是急性期),故共识制定组以国内外近年来的临床研究为依据,结合我国实际,制订本专家共识,以期更好地规范CES治疗,进而提高CES的临床救治水平。;本共识在以往诊断共识的基础上,根据CES危险分层和特定的发病机制制订治疗方案[7-8]。
一般原则:在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和(或)血管内治疗,以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带,减少神经功能残疾;针对CES的不同病因采取相应的治疗措施,以预防卒中的复发,并积极进行神经康复治疗。
治疗方案的推荐等级和证据水平根据表1所列的标准加以衡量和分级[9],由撰写组全体成员起草、表决和修订了分级建议和无等级基于共识的声明,直至达成共识。;;遵循“时间就是大脑(time is brain)”的原则,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治??,应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(door-to-needle time,DNT),并酌情适时选择桥接[10]或直接机械取栓,以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。;(一)一般治疗
目前这部分的相关高等级研究证据较少,近期在加拿大一项纳入了683例急性缺血性卒中(≤12 h)患者的回顾性研究中,其中303例(44%)在6个月内确诊为CES,经分析显示初始收缩压与心源性栓塞病因显著相关(OR=1.15;95%CI:1.05~1.26),尤见于血压正常(≤130 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)者,患CES的概率增加2.62倍(95%CI:1.46~4.72),该研究提示对于伴低血压或血压正常的急性卒中患者,早期和长期进行心功能检查[超声心动图、长程心脏监护(prolonged cardiac monitoring)]能使其获益[11]。;(一)一般治疗
推荐意见:(1)参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》,监测并维持心脏与呼吸道的功能,以及控制体温、血糖水平等[10](强推荐,中等质量证据)。
(2)密切观察患者心功能和血压的变化,对伴初始血压低或正常者,应考虑CES可能,推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查(无等级基于共识的声明)。;(二)静脉溶栓
基于缺血半暗带理论,在脑缺血超早期,通过血流再灌注可能使损伤区逆转,此段时间称为治疗时间窗。迄今针对CES静脉溶栓疗效的数据相对不多,多为观察性或小样本研究。一项意大利的回顾性研究收集了303例接受了经静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue-type plasiminogen,rt-PA)治疗的缺血性卒中患者,分为心源性栓塞(cardioemblism,CE)和非心源性栓塞两个组,结果显示与非心源性栓塞组比较,CE组症状明显改善(P0.012)和症状消退(P0.057 2),尤见于伴卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)者,而两组间死亡例数比较差异无统计学意义(14例与18例)。;(二)静脉溶栓
在欧洲多国近期开展的一项卒中治疗的安全实施(safe implementation of treatments in stroke,SITS)-EAST注册研究中,对接受静脉溶栓治疗的患者数据进行了分析,其中CES占全部患者的30%,结果显示与CES组比较,动脉粥样硬化性血栓性卒中发生症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)的概率更
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