神经病理性疼痛─发病机制与诊疗进展.ppt

中枢下行抑制系统 边缘前脑 下丘脑 情绪 激素 中脑导水管周围灰质 脑干中缝核 延髓或脊髓后角 Neuropeptides,GABA Opioids, GABA Serotonin, Norepinephrine Mechanisms of Neuropathic Pain 神经病理性疼痛机制 异位自发放电活动 非突触性神经传导 离子通道表达改变 一级感觉传入神经元侧突芽生 交感神经纤维芽生融入背根神经节 感受器致敏 中枢致敏 脊髓重构 皮层重构 抑制通路功能改变 周围机制 中枢机制 周围致敏 电生理记录发现：再生的C纤维出现自发电活动，对化学、温度和机械刺激的兴奋性和敏感性异常增高 一级感觉传导通路上特异性电压门控性钠通道表达水平上调，导致一级神经通路结构兴奋性过度增高（兴奋阈值降低，自发放电激发率升高) 对内源性物质如细胞因子(如TNFα） ，前列腺素，缓激肽和交感神经递质产生异常的反应性 异位放电活动 电压门控性钠通道 环核甘酸调节通道 N型钙通道 (α2δ1 亚基) 中枢致敏 短暂的伤害性刺激引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，表现为：兴奋的阈值下降、对痛刺激的反应增强和感受野扩大。相似的突触变化也见于杏仁核、扣带回前部和前额叶皮层 中枢致敏 神经突触前膜功能改变，包括神经递质和神经介质的合成以及钙离子通道的密度发生改变 突触后膜改变涉及NMDA受体亚单位的磷酸化和受体密度的增加 去抑制作用 感觉过敏（Hyperalgesia） 一轻的痛觉刺激引起强烈的疼痛感受 由于Aδ和C纤维异常（异位放电活动） 检查 针刺皮肤 使用凉和热物品接触皮肤 感觉倒错（Allodynia） 正常不激发疼痛的刺激所引起的疼痛 机制 中枢致敏（Central sensitization） Aβ纤维的中枢重建 抑制性机制失控 检查 使用棉花、 von Frey 毛、轻压觉刺激皮肤等 感觉过度（Hyperpathia） 当刺激达到阈值时，产生一种强烈、定位不明确的疼痛反应，特别是重复性刺激 机制：中枢致敏 Dysesthesia vs Paresthesia Dysesthesia—一种不愉快的异常感觉，无论是自发性抑或诱发性 由于沿着Aβ纤维上的异位神经冲动 中枢致敏或中枢重构 Paresthesia—一种异常的感觉，无论是自发性或者诱导性 由于沿着Aβ纤维上的异位神经冲动 神经病理性痛的评价方法 神经病理性疼痛的问卷筛查量表 LANSS/S-LANSS(Bennett et al 2001/2005) Neuropathic pain Q (Krause 2003） DN4 (Bouhassira et al 2005) PainDETECT (Freynhagen et al 2005/2006） ID-Pain (Portenoy 2006) 疼痛程度评价 视觉模拟评分（VAS） 数字等级评分（numerical rating scales,NRS） 口诉言词评分（verbal rating scales，VRS） * 这张幻灯片介绍了疼痛的三种表现形式：神经痛（病理学）、伤害感受性疼痛（生理学）和混合性疼痛,混合性疼痛同时包括神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛两种成分。同时也举例说明了引起每种疼痛的原因。 关键点信息如下： 国际疼痛研究协会将神经痛定义为“由神经系统原发性损害或功能障碍引起的疼痛”1。根据神经系统发生原发性损害或功能障碍的部位，神经痛分为外周性神经痛和中枢性神经痛两种。 外周性神经疼痛主要包括带状疱疹后神经痛（PHN）和糖尿病周围神经痛(DPN)。鉴于其患病率及特点， PHN和DPN在外周神经痛中最具有代表性。 伤害感受性疼痛是由伤害性刺激激活特殊外周感觉神经元（伤害性感受器）引起的一种生理反应，对机体有一定的保护作用，这是因为伤害性疼痛可以引起反射和相应的行为反应，以便将组织损伤降到最低程度。 组织炎症所致的急性疼痛与骨关节炎伴随的慢性疼痛都属于伤害感受性疼痛。 尽管没有对每种疼痛都做出具体描述，但是神经痛的性质经常被描述为“灼烧痛或刺痛”，而伤害性疼痛则经常被描述为“酸痛和搏动样疼痛”。 混合性疼痛即患者同时存在伤害性疼痛和神经痛。例如，腕管综合征患者，经常在腕关节表现为伤害性疼痛，在正中神经分布区域表现为神经痛(指区)。 参考文献 International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited.