小讲课 椎间孔镜PPT课件.pptVIP

椎间孔镜的手术流程 穿刺扩孔及建立工作通道 内镜下操作 椎间孔扩大成型 侧隐窝减压 髓核摘除 黄韧带成型 纤维环成型 后纵韧带成型 骨赘切除 X线透视定位 穿刺定位针 扩张通道 逐级扩张椎间孔 植入工作套管 放入内镜持续水冲洗 内镜下操作 缝合切口 体位 跪式 俯卧 侧卧 确定穿刺点 A线:后正中棘突连线 B线:C臂机定位，上终板的体表投影线 C线:穿刺点旁开棘突的距离平行线 D线: C臂机定位，穿刺头倾角（水平夹角）的体表投影 B C线的确认 一般建议：L3/4 8-10 cm, L4/5 10-12 cm, L5/S1 12-14 cm 影像学测量:以突出物为靶点，根据标尺，在影像学图片上测量穿刺点旁开后正中棘突连线距离 压棒法：患者腰部髂棘上凹陷下压，并测量其到后正中棘突连线的距离，若为10cm，则L4/5穿刺点旁开棘突连线距离为10cm，L3/4旁开距离为8cm（10-2cm），L5/S1为12cm（10+2cm） 穿刺点距离椎间隙平面确定 腰椎正位C臂机透视上显示，抓钳的影像为上关节突尖端到椎体后上缘的连线，抓钳和旁开棘突距离线（D线）的交点为进针点。 C臂机透视的要求 侧位透视： 上下终板成一条线 上下关节突成三角形 椎间孔清晰呈耳朵状 D线定义：C臂机透视正位片，椎体上终板中点到上关节突尖部的连线为标准的D线 穿刺角度 TESSYS椎间孔镜技术推荐： 头倾角（与水平面的夹角） L3/4 25-35°，L4/5 30-40°，L5/S1 40-50° 背倾角（与垂直面的夹角）：30-40° 穿刺技巧 4线法确定三个穿刺参数： 旁开棘突中线的距离（C线） 椎间隙平面—正位克氏针（B线） 向头侧倾斜角度-正位克氏针（D线） 向背侧倾斜角度（未知） 18号穿刺针沿D线到达上关节突尖端后方的骨性组织后，逐渐加大向背侧角度，滑过上关节突尖端腹侧，进入椎间孔 理想穿刺位置穿刺 理想穿刺的标准： 侧位透视显示：穿刺针从上关节尖端到椎体后上缘 正位透视显示：穿刺针经上关节突腹侧穿过椎间孔进入中央椎管区 骨钻椎间孔成形术 术前 术后 4/5/6/7/8mm骨钻磨除上关节突少量骨质，插入工作通道，操作过程中用C臂X线透视，侧位工作套管尖端到椎体后上角，正位到达棘突中线 内镜下操作 镜下定位 12点为上关节突黄韧带行走神经根位置，6点为椎间盘，3点、9点 为尾端和头端 寻找行走神经根 工作通道转向尾端，寻找神经根，再转向头端，游离行走神经根 神经根减压松解 摘除脱垂、游离的髓核组织 切除部分硬化增厚的后韧带和纤维环 切除钙化组织 切除骨赘组织 减压到什么程度 神经根自然复位回落 神经根表面血管充盈 神经根充盈、增粗 神经根搏动 纤维环松弛 直腿抬高运动时神经移动 镜下神经根松解范围足够 患者主观症状消失 至理名言： 核磁上有的术中一定有，核磁上没有的术中可能有，至少把核磁上有的东西拿掉，不忘初心。 尽可能保留功能结构，纤维环，黄韧带，后纵韧带 多种评价指标 脊柱微创——椎间孔镜 纪志盛 骨科西区 2016-08-08 微创 ---相对概念 微创 PLIF TLIF 小开窗 MED PELD Oppenheimer J H, Decastro I, Mcdonnell D E. Minimally invasive spine technology and minimally invasive spine surgery: a historical review.[J]. Neurosurgical Focus, 2009, 27(3):E9. 世界微创脊柱技术发展史 世界脊柱微创发展 经皮内窥镜下腰椎间盘切除术 Percutaneous endoscopic lumbar discectomy ---PELD Yeung Endoscopic Spine system YESS Transforaminal Endoscopic Spine System TESSYS Thomas Hoogland Anthony Yeung 两种技术特点比较 方法 TESSYS YESS 适应症 所有类型椎间盘突出症，伴椎管椎间孔狭窄及马尾综合征 包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出 手术入路 侧后路经皮扩大的椎间孔进入椎管由外到内（Outside-In）技术复杂 侧后路Kambin安全三角（In-Outside），技术简单，适合初学者 手术方法 直接减压 间接减压 手术切口 8mm 6mm 手术视野 椎弓根之间全长完全观察神经根 不能或部分观察神经根 其他 适应症宽，扩大的椎间孔进入椎管，工作套管容易置入，不经