护理病历书写实施细则.docVIP

护理文书书写规范 为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理病历质量，保障医疗安全和医疗质量，根据原卫生部xx年《病历书写基本规范》、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及医院评审相关要求，结合当前医疗机构管理和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写实施细则》。 一、护理文书书写主要内容与基本要求 （一）书写主要内容 根据原卫生部xx年《病历书写基本规范》及原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》的通知及医院评审等相关要求，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、住院患者护理记录单、手术安全核查记录和手术清点记录。 （二）书写基本要求 1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任。 6.护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。 9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具休体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 （一）眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （二）眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 （三）一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。 1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：xx－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（一月不应写为“元月”，而应表述为01-08）。 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 3. 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 （四）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温： （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟 入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分。 ? 手术: 只写“手术” 转科时间:转入于x时x分 （由转入科室填写）。 ? 分娩时间：分娩于x时x分。 ? 出院时间：出院于x时x分。 ? 死亡时间：死亡与x时x分。 ? （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。 （6）测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间栏内；如不能补测，则在呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”；如患者拒测体温,则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 （7）新入院患者、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天；高热（体温39℃及以上）患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，体温正常每日测量1-2次。患者病情变化，随时测量。 依据：《基础护理学》第五版 主编 李小寒 尚少梅 人民卫生出