护理文件书写质量查检表.xls

Sheet1 护理文件书写质量查检表 检查时间： 检查人： 1.有《护理文件书写制度》（3分） 2.有《护理文件书写规范》（2分） 体温单 3.体温单满页及时打印（运行病历）（2分） 4.正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及时间。（2分） 5.入院时测量患者身高体重，无法测量的在体重一栏填写卧床（2分） 6.按规定频次测量体温，正确记录。（2分） 7.新入院、手术前测量患者血压并记录，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求测量血压并记录。（2分） 8.准确记录出入量，与护理记录相符。（2分） 9.每周有体重记录，数据真实。（1分） 10.每日大便记录准确，人工肛门、大便失禁用“※”表示，灌肠用“E”表示。（1分） 11.有过敏药物的患者，体温单有记录并准确。（2分） 12.体温单与体温记录草本相符（运行病历）。（2分） 13.体温单与护理记录单数据相符（出院病历）。（2分） 14.体温单无遗失、无破损、无存档错误、页面整洁。（2分） 医嘱单 15.页面整洁，无破损，无遗漏。（2分） 16.医嘱执行及时正确，签字完整。（2分） 17.皮试执行时间及结果记录准确，双人签字。（2分） 18.术前医嘱执行准确，时间合理。（备皮导尿等）（2分） 护理病历首页 19.首次评估2小时完成。（3分） 20.评估项目无漏项。（3分） 21.各种评分准确无误，与病情相符。（2分) 22.安全告知内容与评估结果相符，有患者或家属签字。(2分） 护理记录单 23.详细准确记录生命体征。（2分） 24.护理记录与病情相符。（运行病历）（2分） 25.重症患者至少每2小时记录一次，有护士长查房记录，Ⅰ级患者至少每班记录一次，签字完整。（2分） 26.病情变化随时记录，记录治疗、用药后效果和反应。（2分） 27.突出疾病和专科特点，客观动态记录症状与主诉。（2分） 28.运用医学术语、记录连续，无错字。（2分） 29.准确记录护理措施和效果，与护理计划单相符。（2分） 30.护理记录及时，无提前记录现象（运行病历）（3分） 31.护理记录体现健康教育和安全指导内容。（2分） 32.出入量记录准确。（2分） 33.记录手术麻醉方式、手术名称、回房时间、患者神志、体位、伤口敷料、引流管、给予治疗护理措施及术后指导等。（2分） 34.记录危急值处理措施及观察重点。（2分） 35.抢救结束后6小时内完成护理记录。（2分） 护理计划单 36.责护需在本班完成护理计划单，护士长24小时内审核签字。（运行病历）（2分） 37.责护及护士长签字完整（出院病历）。（2分） 38.根据病情、医嘱及时调整护理计划。（2分） 39.护理计划与医嘱、护理记录相符。（2分) 40.护理计划体现专科特色，格式正确。（3分） 输血单 41.输血患者有输血记录单。（2分） 42.按规定时间用血。（2分） 43.双人核对，签字正确。（2分) 44.记录完整，无漏项。(2分） 交接单 45.转科患者有转科交接记录单。（2分） 46.转科交接记录单内容全面、签字完整、无漏项。（1分） 47.交接单内容与其他相关医疗文件（病程、护理记录一致）（2分) 住院病历首页 48.质控护士按规定签字。（出院病历）(1分） 49.责任护士签字与医嘱单责护签字相符。（出院病历）（1分) 50.各种护理文件完整无遗漏（2分） 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 合格率 项目 病案号 科室