脚手架检查验收表.doc

PAGE 2 脚手架检查验收记录表 工程名称 施工单位 验收日期 年 月 日 施工区域 高度 / 层 安全员 检查项目 序号 检 查 内 容 检查 结果 1 脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证 2 脚手架搭设人员操作资质 3 脚手架搭设施工方案及审查批复 4 脚手架立杆处地基承载情况、平整度 5 脚手架立杆地基周围的排水措施 6 脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置 7 脚手架立杆、横杆间距及接头位置 8 脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置 9 脚手板的铺设和绑扎 10 脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置 11 脚手架上人楼梯的防滑设施 12 钢扣件与杆件的联接和紧固 13 脚手架外围安全隔离网的设置 14 脚手架的标识设置 检查意见： 施工单位代表： （签名） 年 月 日 甲方代表： （签名） 年 月 日 监理公司代表： （签名） 年 月 日 注：检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。 施工前HSE准备工作检查确认表 编号： 工 程 名 称 施工内容 承包商 检查时间 序 号 检查内容 检查结果 检查人 备注 1 HSE教育培训记录 2 “安全承诺”签订记录 3 安全协议书 4 风险分析和防范措施 5 安全防护措施的准备和落实 6 作业用机具、设备的性能和符合性 7 个人防护用品的配备和符合性 8 特殊岗位职员身体健康检查记录 9 现场救护、应急设施和人员 10 特殊作业人员的资质证件 11 作业许可证的办理 12 作业环境 13 作业过程中HSE监督人员落实情况 检查结论：□ 检查合格，同意施工 □ 检查不合格，整改后重新检查 □ 同意施工，但以下问题须尽快完善 监理公司代表 EPC代表 施工单位代表 动土作业申请批表 申请日期： 编号： 项 目 名 称 承包 商 动 土 部 位 开挖长度或面积 计划开始时间 内容： 批准： 经办： 审批栏 检查内容： 检查结果 合格 不合格 施工方案已经过审查 动土证已办理 开挖区域地面障碍物已清理 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识 开挖轴线已经过复测 作业人员已经过安全教育并有教育记录 开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录 安全防护措施及防护设施已到位(\支撑\爬梯\跳板\护栏) 会签： 监理公司： EPC或施工单位： 年 月 日 年 月 日 注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。 动土作业安全检查记录表 日期： 编号： 项目名称 承包商 动土部位 开挖长度或面积 动土作业开始时间 检查内容 检查结果 动土作业时的天气情况 晴 阴 雨 动土作业时的地面堆截情况 动土作业前安全班会和记录 动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵） 沟槽内安全出入爬梯的数量和固定 放坡或支撑 过沟跳板的数量和固定 坑、槽壁的稳定情况 基坑内的排水情况 坑\槽口的围护情况 机械开挖作业过程中的安全监护 检查过程中不合格项的整改情况 审核人： 检查人： 注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。 狭窄空间动土作业申请、审批表 申请日期： 编号： 项 目 名 称 承包 商 动 土 部 位 开挖长度或面积 计划开始时间 内容： 批准： 经办： 审批栏 检查内容： 检查结果 合格 不合格 防护措施方案已经过审查 动土证已办理 开挖区域地面障碍物已清理 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识 开挖轴线已经过复测 作业人员已经过安全教育并有教育记录 抽水机械已经过安全检查并有检查记录 安全防护措施及防护设施已到位(支撑\爬梯\护栏) 会签： 监理公司负责人： EPC、施工单位： 年 月 日 年 月 日 注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。 HSE会记