山西省建筑施工企业管理人员安全生产考核申请表.pdfVIP

附件1： 山西省建筑施工企业管理人员 安全生产考核申请表 企 业 名 称 山西省第二建 工程公司 申请人姓名 身份证件号 申 请 时 间 申 请 类 别 首次申请[√] 延期申请[ ] 山 西 省 建 设 厅 制 填 写 说 明 1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内 容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企 业公章。 2、封面部分 “申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔 或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方 括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打 勾。 3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核 条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型” 首次申请的在身份证前的“√”，申请延期的在“考核合格证书”前 打“√”。“执业资 ”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目 经理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4、“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工 作简历”一项最多填 5项；“安全生产业绩”栏的 “受处罚情况” 填写主要为事故处罚情况。 5、“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。 基 本 情 况 姓 名 性别 出生日期 照 √身份证 证件号 证件类别 片 □考核合格证书 人 员 □企业主要负责人 □项目负责人 类 别 □专职安全生产管理人员 参加考试时间 考试成绩 所在企业名称 企业联系电话 资质等级 通 讯 地 址 邮政编码 电 子 邮 箱 毕 业 院 校 山西建筑职业技术学院 毕 业 时 间 专业 职称 学 历 学位 执业资格 参加工作时间 接受安全教育、培 训及考核情况 证 书 使 用 情 况 工 作 简 历 序 聘用起止时间 工 作 单 位 职 务 号 1 2 3 4 5 安 全 生 产 业 受 表 彰 情 况 受 处 罚 情 况 企 业 审 核 (公章) 意 见 年 月 日 初 审 部