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功能性胃肠病粪菌移植治疗随访表 1.姓名:____________ [填空题] * 2.体重:____________公斤 [填空题] * 3.近2周/1月是否吸烟（勾选）: [单选题] * ○A.是 ○B.否 3.1 吸烟_____支/日 [填空题] * 4.近2周/1月是否饮酒（勾选）: [单选题] * ○A.是 ○B.否 5.过去2周/1月的饮酒频率: [单选题] * ○A.从不 ○B.0-1次/周 ○C.2-4次/周 ○D.≥4次/周 6.一般情况下，一天喝多少酒精单位（1酒精单位=250ml或半斤）: [单选题] * ○A.0-2 ○B.3-4 ○C.5-6 ○D.7-9 ○E.≥10 7.一次喝酒≥6个酒精单位的次数: [单选题] * ○A.从不 ○B.0-1次/周 ○C.2-4次/周 ○D.≥4次/周 ○E.几乎每日或每日 8.最近2周/1月正服用的药物:_______________________ [填空题] * 9.最近2周/1月消化系统及相关症状 [多选题] * □A.恶心 □B.反酸 □C. 食欲不振 □D.腹痛 □E.腹泻 □F. 呕吐 □G.腹胀 □H.血便/黑便 □I.便秘 □J.无 9.D.腹痛部位:________; 阵发性还是持续性:_________; 持续时间:________;疼痛性质:__________;腹痛程度（按0-10分分级）:_________加重因素或诱因:__________;缓解因素:________ [填空题] * 9.E.腹泻，每日________次/天，粪便性状（成型 、糊状 、水样）_____;每次大便量:________ml ; 粪便颜色:________色;是否伴有粘液:_______ [填空题] * 9.F.呕吐次数共_______次; _______次/天;每次呕吐的量:________ml;呕吐物颜色:_______色,加重因素或诱因:__________;缓解因素:________ [填空题] * 9.G.腹胀呈阵发性还是持续性:_________; 持续时间:________;加重因素或诱因:__________;缓解因素:________ [填空题] * 9.I.便秘，排便次数:________次/周,粪便性状(成型、干结 、羊粪状）_____;每次大便量:________g; 粪便颜色:________色;是否伴有粘液:_______ [填空题] * 10. 发热 [单选题] * ○A. 有 ○B.无 10.1最高体温____ [填空题] * 11.粪菌移植治疗后其他不适症状____ [填空题] * 12.广泛性焦虑量表（GAD-7）(填表注意事项:请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近二周的实际感觉选择等级)[矩阵单选题] * 0.完全不会 1.好几天 2.超过一周 3.几乎每天 1.感觉紧张，焦虑或急切 ○ ○ ○ ○ 2.不能够停止或控制担忧 ○ ○ ○ ○ 3. 对各种各样的事情担忧过多 ○ ○ ○ ○ 4.很难放松下来 ○ ○ ○ ○ 5.由于不安而无法静坐 ○ ○ ○ ○ 6. 变得容易烦恼或急躁 ○ ○ ○ ○ 7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕 ○ ○ ○ ○ 13.抑郁量表（PHQ-9）填表注意事项:请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近二周的实际感觉选择等级[矩阵单选题] * 0.完全不会 1.好几天 2.超过一周 3.几乎每天 1. 做事时提不起劲或没有兴趣 ○ ○ ○ ○ 2. 感到心情低落，沮丧或绝望 ○ ○ ○ ○ 3. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多 ○ ○ ○ ○ 4. 感觉疲倦或没有活力 ○ ○ ○ ○ 5. 食欲不振或吃的太多 ○ ○ ○ ○ 6. 觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望 ○ ○ ○ ○ 7. 很难集中注意力去做事情，比如读书、看报或者看电视 ○ ○ ○ ○ 8. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平时多 ○ ○ ○ ○ 9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 ○ ○ ○ ○ 14.近1个月，晚上通常____点钟睡觉。 [填空题] * 15.近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟 [单选题] * ○（1）≤15分钟; ○（2）16—30分钟; ○（3）31—60分钟; ○（4）60分钟 16. 近1个月，通常早上_____点起床 [填空题] * 17 近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时(不等于卧床时间)（勾选）。 [多选题] * □（1）5小时; □（2）6-7小时; □（3）5-6小时; □（4）5小时 18. 近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼:[矩阵单选题] * （1）无 （2）〈1次/周 （3）1-2次/