神经外科单病种临床路径.docVIP

. . 精品 精品 . 精品 慢性硬膜下血肿 标准住院流程 适用对象 第一诊断为慢性硬膜下血肿，行慢性硬膜下血肿钻孔引流术 诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《神经外科学》（人民卫生出版社） 【临床表现】 病史多不明确，可以有轻微外伤史。 慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、食物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。 精神智力症状：表现为记忆力减退、理解能力差、智力迟钝、精神失常等。 局灶性症状：由于血肿压迫导致轻度偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。 【辅助检查】 头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度影，单侧慢性硬膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。 头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。 治疗方案选择 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《神经外科学》（人民卫生出版社） 慢性硬膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需要手术治疗；手术首选钻孔引流术，需要向患者家属交待病情及围手术期可能出现的并发症。 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病）需要向家属交代病情；如果不同意手术，应该履行签字手续，给予严密观察。 对于严密观察保守治疗的患者，如果出现颅内压增高征象应急诊手术。 . . 精品 精品 . 精品 标准住院日为9天-进入临床路径。 术前准备2天 术前评估一天。 【所必须的检查项目】 血常规、血型、尿常规。 凝血功能及血小板检查。 肝肾功能、血电解质、血糖。 感染性疾病的筛查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等） 心电图、胸部x线片。 头颅CT检查。 【其他根据病情需要而定】如头颅MRI。 手术日为入院第3天 麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可以酌情考虑全麻。 手术方式：慢性硬膜下血肿钻孔引流术。 钻孔置硬膜下持续引流。 术后保持硬膜下持续引流，观察性状及计量。 术后住院恢复8天 术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头部平面约20cm，观察性状及计量，继续补液。 术后1天复查头颅CT。 术后2-3天切口换药一次。 通常在术后48-72小时拔出引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。 拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类情况正常后停用抗菌药物。 术后8天头部切口拆线或酌情门诊拆线。 出院标准 患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。 复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。 变异及原因分析 对于不适合手术者，可以适当采用甘露醇脱水治疗。 . . 精品 精品 . 精品 术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可以适当延长引流时间。 对于个别术后复发、钻孔引流不佳或者无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应症：①血肿内容物为大量血凝块；②血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能彭起者。 术后继发其他部位硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。 住院后伴发其他内、外科疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。 临床路径表单 住院第1日 【主要诊疗工作】 病史采集，体格检查，完成病例书写。 相关检查。 【重点医嘱】 长期医嘱： 二级护理 饮食，体位。 临时医嘱： 麻药皮试 血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查。 心电图、胸部x光片。 必要时行头颅MRI检查。 【主要护理工作】 入院宣教 观察患者一般情况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征。 住院第2日（术前第一天） 【主要诊疗工作】 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交待病情，签署手术知情同意书。 安排次日手术 【重点医嘱】 长期医嘱： 二级护理 临时医嘱： 术前禁食水 头部备皮 术前留置导尿 . . 精品 精品 . 精品 请麻醉科会诊 【主要护理工作】 完成术前准备 住院第3日（手术当天） 【主要诊疗工作】 安排全麻下行钻孔引流术 术后观察引流液性状及计量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 【重点医嘱】 长期医嘱： 一级护理 术后6小时禁食水 补液治疗 【主要护理工作】 观察患者一般情况及神经功能系统情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及计量 住院第4日（术后第1天） 【主要诊疗工作】 临床观察神经功能恢复情况 观察切口辅料情况 观察引流液性状及计量 完成病程记录 【重点医嘱】 长期医嘱： 一级