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《安全系统工程》 事故致因模型 瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段,这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程,即知觉、认识和行为响应过程。 在危险出现阶段,如果人的信息处理的每个环节都正确,危险就能被消除或得到控制;反之,只要任何一个环节出现问题,就会使操作者直接面临危险。 在危险释放阶段,如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的,则虽然面临着已经显现出来的危险,但仍然可以避免危险释放出来,不会带来伤害或损害;反之,只要任何一个环节出错,危险就会转化成伤害或损害。 人和环境 无危险 面临危险 无伤害 伤害或损害 N N N N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N 对危险的出现有警告吗? 感觉到了这警告吗? 认识到了警告吗? 知道如何避免危险吗? 决定要采取行动吗? 能够避免吗? 对危险的出现有警告吗? 感觉到了这警告吗? 认识到了这警告吗? 知道如何避免危险吗? 能够避免吗? 感觉 决定要采取行动吗? 认识 行为响应 感觉 认识 行为响应 威格里斯沃思在1972年提出,人失误构成了所有类型事故的基础。 他把人失误定义“(人)错误地或不适当地响应一个外界刺激”。 他认为:在生产操作过程中,各种各样的信息不断地作用于操作者的感官,给操作者以“刺激”。 若操作者能对刺激作出正确的响应,事故就不会发生; 反之,如果错误或不恰当地响应了一个刺激(人失误),就有可能出现危险。 危险是否会带来伤害事故,则取决于一些随机因素。 刺激 失误 危险 随机因素 伤亡事故 无伤亡事故 是 是 否 否 《安全系统工程》 谢谢观看
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