急诊房颤的治疗.ppt

* 急诊房颤的治疗 房颤的急诊处理，首先根据生命体征是否稳定将急性房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两大类。 对血流动力学不稳定房颤的急诊处理需要尽快终止房颤，转复为窦律。 对血流动力学稳定的房颤，需根据房颤发作时间的长短、症状的严重程度、卒中风险的高低、基础心脏病的状态、有无可纠正的病因等采取不同的治疗策略，以缓解症状，改善预后，减少心血管事件发生。 急诊心房颤动复律流程图 血流动力学不稳定的急性房颤 如无禁忌证，应即刻给予同步直流电复律（ⅠB） 在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗（ⅠC） 除心房颤动持续时间24h的低危卒中风险患者外，心房颤动复律后应继续抗凝4周（ⅠB） 根据CHA2DS2-VASC评分决定复律后是否需要长期口服抗凝治疗（ⅠA） 血流动力学稳定的急性房颤 急诊房颤的抗凝治疗 对于阵发性房颤/发作持续时间≥48h，或房颤/房扑发作持续时间不清的患者，可选择有效抗凝治疗3周后进行复律（ⅠB） 或在抗凝治疗同时经经食管超声心动图（TEE）检查排除心房血栓后进行复律（ⅠB） 抗凝治疗，优选非维生素拮抗剂口服抗凝药（NOAC）（ⅠA） 血流动力学稳定的急性房颤 急性房颤控制心室率治疗 如存在房颤伴心室率过快且症状明显，应首先控制心室率，减轻症状，然后再考虑其他治疗策略及时机（ⅠB） 药物选择：无心功能不全者可选用静脉β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫等);合并慢性心力衰竭者可选用小剂量β受体阻滞剂联合或洋地黄制剂(毛花苷丙等)（ⅠB） 对持续性或长程持续性房颤复律不成功，或不愿意复律的房颤患者，可以控制心室率治疗（ⅠB） 血流动力学稳定的急性房颤 急诊房颤的复律治疗 节律控制可改善症状，早期节律控制可能改善预后（ⅠB） 房颤/房扑快心室率导致心肌缺血、低血压、心力衰竭时应尽快电复律（ⅠC） 对症状明显的持续性房颤或长程持续性房颤，应尽早选择药物复律或电复律（ⅠB） 对于阵发性房颤发作持续时间≥48h或房颤发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后，或经TEE检查排除心房血栓后再行复律（ⅠB） 复律药物的选择：无器质性心脏病者，可选用普罗帕酮、伊布利特转复房颤，有器质性心脏病或心功能不全时，可应用胺碘酮转复房颤（ⅠA） 血流动力学稳定的急性房颤 急诊房颤的抗凝治疗 对高卒中风险患者，在房颤或房扑复律前，应尽早(房颤发作持续时间12h时)开始用普通肝素、低分子肝素或NOAC抗凝治疗（ⅡaB） 对低、中卒中风险患者，房颤发作持续时间48h，可以不行TEE检查进行早期复律（ⅡaB） 对已经有血栓的患者，经有效抗凝治疗至少3周后，通过复查TEE确认血栓溶解后可以复律治疗（ⅡaC） 血流动力学稳定的急性房颤 急诊房颤控制心室率治疗 急性房颤发作时，可将静息时心室率控制110次/min作为心室率控制的初始目标（ⅡaB） 作为房颤症状管理，静息心室率控制80次/min是合理的（ⅡaB） 如单个药物不能满意控制心室率时，可联合使用控制心室率药物治疗（ⅡaC） 无预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率（ⅡaB） 血流动力学不稳定或严重的左心室功能受抑制，可以考虑使用静脉胺碘酮作为急性心室率控制（ⅡbB） 其他控制心室率措施失败或禁忌时，口服胺碘酮控制心室率可能有用（ⅡbB） 血流动力学稳定的急性房颤 急诊房颤的复律治疗 除了血流动力学不稳定外，依据患者和医师的意愿选择电复律或药物复律（ⅡbC） 对急性房颤电复律不成功者，复律前使用抗心律失常药物（AAD）(胺碘酮、伊布利特或普罗帕酮)后再电复律，可提高复律和维持窦性心律的成功率（ⅡbB） 对没有缺血性、器质性心脏病病史的房颤，伊布利特可用于药物复律（ⅡbB） 对无器质性和缺血性心脏病的阵发性房颤，在进行安全评估后，可考虑一次性服用450~600mg普罗帕酮进行复律（ⅡbB） 对于预激综合征和妊娠合并房颤快心室率患者，优先选择节律控制而不是心室率控制（ⅡbC） 对于预激综合征合并房颤快心室率患者，无器质性心脏病、无心功能不全，可以应用静脉普罗帕酮复律（ⅡbC） *