康复医学科病历.docxVIP

仅供个人学习参考 仅供个人学习参考 康复医学科病历 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用 临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医 学的特点。 病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例 康复病例是综合评估的病例 康复病例是跨科性评估的病例 1．基本要求同一般病历。2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 功能障碍的内容、性质及程度。 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 既往史 重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉 骨骼系统。 并注意病人对以往疾病压力的反应。 个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位 的规模。 家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 婚育史 职业史 心理史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此 掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、 周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理 创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何 体格检查 应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量 表。 神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、 肌力测定和关节活动度测定等。 日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价 的依据。 专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 初步诊断：主要诊断、合并诊断二.首程部分的基本情况 病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查 初步诊断：主要诊断、合并诊断 诊断依据 鉴别诊断 问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾 病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题 康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭 诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、 防治合并症、请上级医师完善康复计划 病程记录：十天内完成初级评定一个月一次康复评定 两次上级医师查房之间有一次自己查房 向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。（均写入病程） 9、完整地康复病历包含有三期评定的内容： 、初期评定：入院后 7~10 天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计 划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。 、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功 能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。 、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患 者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。 例 首次病程记录 2010-12-2718：00 ***，男，72 岁，汉族，退休 主诉：左侧（L）肢体活动不灵 20 余天 现病史：患者于 20 余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即 将其送入本医院查CT 示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持， 吞咽差，ADL 大部分依赖，为进一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显。 既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306 医院查肝功异常，患者于 1976 年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。 体格检查，T36.6℃，P80 次／分，Ｒ18 次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮