（参考课件）脑血管病.pptVIP

脑血管痉挛的治疗 1﹚药物直接扩张血管：平滑肌松弛剂，包括①钙通道阻滞剂 ②内皮素受体拮抗剂； 交感神经阻断剂；内原性血管扩张剂。 2﹚机械性直接扩张血管，血管内放置球囊扩张血管。3﹚非直接扩张血管：扩容疗法。 4﹚颈交感神经切除术。 5﹚祛除潜在的血管痉挛物质：清除血凝块，包括方法，动脉瘤手术时清除血块或鞘内应用溶栓剂；脑脊液引流，持续脑室外引流或术后腰穿引流。 * 脑血管痉挛的治疗 6﹚改善血管内血液的血液流变学特性，以便增加缺血区的灌注：血浆，蛋白，低分子糖苷，氟碳，甘露醇。 7﹚脑血管痉挛区的颅外-颅内血管搭桥术，应用较少。 8）血管内球囊扩张或血管内用罂粟碱灌注以扩张血管。 * 常规处理 急救措施： ①用甘露醇或脑脊液引流治疗高颅压； ②吸氧，维持氧分压（PaO2）大于70mmHg； ③卧床，床头抬高30度； ④监测血压； ⑤地塞米松：6mg 每六小时静点一次； ⑥中心静脉压监护； ⑦重症监护室（ICU）监护； ⑧连续钙通道阻滞剂应用； ⑨最初的扩容疗法。 * 扩容疗法 高血容量、高血压和血液稀释 为避免严重的脑水肿或出血性脑梗塞，对有大面积脑水肿或大梗塞灶的病人，特别是蛛网膜下腔出血后６天内，不可用此疗法。 尼莫地平：静滴148ug/公斤/小时（最高是：0.15mg/k公斤/小时） * 颅内动脉瘤 (Introcranial aneurysm) * 病因 1﹚先天性因素：如动脉壁肌层缺损。 2﹚动脉粥样硬化或高血压改变：为大多数囊性动脉瘤的病因，可能合伴有先天的因素。动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。 3﹚感染：身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的周末支，少数栓子停留在动脉分叉部。 4﹚外伤：颅内闭合性或开放性损伤、手术创伤，由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。 * 动脉瘤部位 85-95%约于颈动脉系统：主要包括后交通动脉段、前交通动脉段和大脑中动脉段。 5-15%约于后循环：基底动脉段、基底动脉分叉处、椎-小脑后下动脉分叉处。动脉瘤破裂引起颅内出血 * 分级 Hunt及Hess颅内动脉瘤手术分级 世界神经外科联合会颅内动脉瘤手术的危险性分级 * Hunt及Hess颅内动脉瘤手术分级 Ⅰ级： 无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 Ⅱ级： 中度及重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。 Ⅲ级： 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 Ⅳ级： 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。 Ⅴ级： 深昏迷，去脑强直，频死状态。 * 世界神经外科联合会颅内动脉瘤手术的危险性分级（world Fedwration of Neuorological surgeons Scale，WFNS） I 级 哥拉斯格昏迷指数 15分，没有神经功能缺失。 II级 哥拉斯格昏迷指数 13-14分，没有神经功能缺失。 III级 哥拉斯格昏迷指数 13-14分，没有神经功能缺失。 IV级 哥拉斯格昏迷指数 7-12分，有或没有神经功能缺失。 V级 哥拉斯格昏迷指数 3-6分，有或没有神经功能缺失。 以上分级若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。 * 临床表现： 颅内动脉瘤的表现可分为三类：出血、局灶及缺血表现。 出血病人中最多的是单纯蛛网膜下腔出血。即突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激症等。Willis动脉环后半的动脉瘤出血时，头痛可仅位于枕部，还可有眩晕、复视、一过性黑朦、共济运动失调及脑干症状。 * 局灶体征 大于7mm的颅内动脉瘤就可以出现压迫性局灶症状。如邻近有敏感的神经结构，小到3～6mm大小的动脉瘤也能引起局灶症状。巨型动脉瘤在临床上易与肿瘤混淆，如将动脉瘤当作肿瘤手术是危险的。局灶症状由瘤体压迫的位置不同而异。除瘤体的直接压迫外，动脉瘤出血或有血肿形成都会引起局灶症状。颈内动脉-后交通支动脉瘤中，30%～53%出现病侧动眼神经麻痹。动眼神经麻痹并不在发病时全部出现，它是先出现提睑无力，几小时或几天达到完全程度。动眼神经位于颈内动脉（C1～2）的外后方，因此，颈内动脉-后交通支动脉瘤位于后外方的最易造成动眼神经麻痹。颈内动脉的巨型动脉瘤可引起对侧偏瘫。前交通支动脉瘤破裂一般无特殊定位症状，但若累及丘脑下部或边缘系统，可出现精神症状、高烧、尿崩等。 *