（医学课件）重症病人发现.ppt

应用举例 患者李× × ，女，64岁，主因“间断上腹胀满不适伴黄疸、发热3天”入院。 病史：患者于2017.6-2017.8因急性重症胰腺炎、腹腔感染先后2次于我院ICU、肝外科治疗，出院时遗留胰腺假性囊肿、腹腔感染。患者于入院前3天无明显诱因出现上腹胀满不适，以剑突下为著，呈间断性发作，无右肩背部放射，厌油腻，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，并尿色加深，无明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒，无返酸、嗳气，伴发热，无寒颤，无呕血及黑便，无腹泻及里急后重，无咳嗽、咯痰，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，遂就诊于我院门诊，考虑“黄疸、腹腔积液、电解质紊乱”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食以半流质为主，大便正常，尿量正常。 入院诊断：梗阻性黄疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎、腹腔积液、电解质紊乱、脂肪肝、肾结石(右)、子宫术后、肺炎(右)、胸腔积液(双) * 应用举例 患者高热、寒战，渐喘息，氧合下降，少尿，请ICU会诊 变量 数值 qSOFA评分 呼吸频率 40次/分 1 Glasgow 15 0 收缩压 112mmHg 0 不严重？ * 应用举例 Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分) 系 统 检 测 项 目 数值 得分 呼吸 PaO2/FiO2(Kpa) 76/50=152 3　 　 呼吸支持(是/否) 无创 凝血 血小板(109/L) 135 1　 肝 胆红素(umol/L) 50.8 2　 循环 平均动脉压(mmHg) ＜70 　 4　 　 　 　 多巴胺剂量(ug/kg/min) 肾上腺素剂量(ug/kg/min) 去甲肾腺剂量(ug/kg/min) 0.3 dobutamine(是/否) 神经 GCS评分 15 0　 肾脏 肌酐(umol/L) 136 4　 　 24小时尿量(ml/24h) 150 备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差 乳酸 4.42mmol/L 脓毒症 脓毒症休克 14分！ * 病例分享 病例 1 患者，男，68岁。因“咳嗽、咳痰、气短5天，加重3小时。”急诊入院。 病例 2 患者，女，25岁。因“腹痛3天”于5天前入住我院消化内科，诊断为重症胰腺炎，经治疗后病情趋于好转。今晨诉胸闷，气促。 * 感谢聆听 * 重症患者的评价和认识 呼吸与危重症医学科 王耀勇 * 经典的诊疗模式 采集完整的病史 详细的体格检查 必要的辅助检查 明确诊断 治疗 * 重症患者的诊疗模式 要求在最短时间内对患者进行评估 迅速掌握一般情况和生命体征 采集病史和查体同时进行 针对危及生命的生理指标或异常情况给予最快地早期处理 在保证生命的前提下进行下一步诊疗 * 目的和要求 熟悉威胁患者生命的疾病及早期干预的重要性 掌握重症患者病情严重程度的评估和判断 掌握重症患者疾病变化的早期信号和症状 熟悉重症患者病情严重程度评估的相关技术 * 容易被忽略的重症患者 耐受力强的年轻患者 应激反应差的免疫抑制患者 可能的复合伤、多发伤的创伤患者 很难预料的疾病（严重的心律失常、脑出血）发病患者 * 应注意的细节 病史了解与复苏同步进行 一些查体项目应同步进行（休克患者的肢体温度、脉搏、出汗情况及皮肤弹性） 充分认识可能的代偿情况 选择最快、最重要的辅助检查：电解质、肝肾功能、心梗三项、血常规、凝血系列、血氨、血气分析、胸片、心电图 * 重症患者的初始评估 1病史 尽量在几分钟内抓住要点 ⊙注意目击者、家属、医护人员的介绍 ⊙要了解主要症状：疼痛、气短、乏力、神智改 变；创伤、手术、药物服用史、过敏史 ⊙了解心肺功能储备情况 完善病史 * Airway气道 ⊙病因：创伤、出血、异物、中枢神经、感染、痉挛 ⊙看：发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌运动、三凹症、神智 ⊙听：异常呼吸音 ⊙感觉：气流减少或没有 Breathing呼吸 ⊙病因：中枢驱动力缺失、呼吸肌力下降（胸廓形态异常、疼痛、神经肌肉疾病）、肺部疾病（气胸、血胸、COPD、哮喘、肺水肿、ARDS、肺栓塞、肋骨骨折） 重症患者的初始评估 1查体ABC * 看：发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌运动、三凹症、神智、呼吸急促是早期最重要的独立指标 听：异常呼吸音、叩诊的浊音及过清音 感觉：胸廓活动幅度及对称性、气管位置、捻发音 Circulation循环 病因：心肌缺血、心律失常、瓣膜病变、心肌病变、心脏压塞继发病