15年10月学习班课件3天6.pptxVIP

CRRT 朱远鹏 CRRT女婴，生后4天，皮肤黄染3天,加重1天入院。出生史正常，出生体重3.2kg，在家中自行以“艾叶”等洗浴患儿。入院当日出现反应变差，吃奶减少，无发热，无尖叫抽搐。CRRT----肝功：(ALB) 33.7g/L；(GLB) 16.10g/L；(TBIL) 492.8umol/L；(DBIL) 39.0umol/L；（ALT）26u/L。----血常规：(WBC) 7.58×10^9/L；(HGB) 132g/L；(PLT) 183×10^9/L；(NEUT%) 57.3%；(LYM%) 31.2%。---- G-6-PD：275U/L。 CRRT----溶血病三项：直接抗人球蛋白试验 (-)；游离试验 (-)；放散试验 (-)。----凝血功能： (PT) 18.8S； (PT-INR) 1.72； (TT) 14.5S； (APTT)69.0S； (FIB) 1.62g/L。----降钙素原 0.07ng/mL，hs-CRP 0.5mg/L。 血浆置换---申请“O”洗涤红细胞 0.5 U，“AB”血浆 250 mL。---泵血速度 ：10mL/min。---血浆置换速度：120 mL/h。----治疗结束复查 (TBIL) 236.3umol/L；(DBIL) 21.7umol/L。血浆置换 连续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称。自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善。1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化。CRRT适应症--肾脏疾病--非肾脏疾病 CRRT的肾性适应症AKI 目前儿童可参照的指征（目前新生儿暂时参照儿科指征）：严重水潴留、有肺水肿、脑水肿倾向血K+≥ 6.5mmol/L血 BUN ＞ 28.6mmol/L 或 血清 Cr≥ 530 umol/L严重酸中毒，HCO3-＜12 mmol/L 或 PH ＜7.1无尿12小时以上 CRRT的肾性适应症慢性肾衰竭合并严重并发症血液动力学不稳定液体负荷过重，充血性心衰尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变肾脏疾病的应用　慢性肾功能衰竭合并严重并发症：尿毒症脑病---- CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生尿毒症心包炎-- CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。 非肾脏疾病的应用（1）概述：CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。 ?1、SIRS或全身性感染(脓毒血症SEPSIS)：研究显示：CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。 但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。 晚近大量的研究仍聚焦：危重病急性肾损伤血液净化的治疗剂量。 国际上重点探索CRRT技术在救治败血症，SIRS及MODS症侯的机理及疗效-- 清除机制，内稳机制 非肾脏疾病的应用（2）2、多器官功能障碍综合征（MODS）特点：ICU患者的主要死亡原因，疾病危重度积分最高,脓毒血症及脓毒血症性休克是最常见的致病因素。 需要的治疗：多脏器功能支持治疗血管活性药物机械通气心脏机械支持体外循环（ECMO；CRRT）血液净化和肾脏支持内稳态平衡液体平衡和心脏支持解毒和肝脏支持保护性呼吸支持免疫调节和内皮系统功能支持脓毒血症治疗MOST需一个组合系统作为不同治疗的共同平台---CRRT 非肾脏疾病的应用（3）3先天性遗传代谢病（高氨血症、甲基丙酸血症、枫糖尿症）、乳酸酸中毒。 CRRT 通过弥散、对流机制可清除先天性代谢性疾病中产生的大量中小分子毒素。 非肾脏疾病的应用（4）充血性心力衰竭：特点： 充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应。CRRT治疗效果 ：迅速恢复液体平衡，打断恶性循环，恢复对利尿剂等反应,可有效地清除水、钠负荷。 非肾脏疾病的应用（5）5、肝功能衰竭/肝性脑病肝功能不全特点：正常肝脏具有解毒分泌功能肝功能不全时不能增加代谢产物清除:疏水性物质/蛋白结合物质的亲水性,故不能肾脏排泄,导致代谢产物在血液中蓄积非生物型人工肝的主要治疗模式：肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用。由于CRRT能将滤过、吸附置换、营养、肝外辅助治疗装置串联，清除大量与肝病相关的毒素。理想的肝脏功能支持（CRRT可以满足红圈内的要求）血流量不小于600～800ml/min清除脂溶性毒素清除水溶性毒素清除与蛋白结