超声下腹腔囊肿穿刺治疗、知情同意书.pdfVIP

山东省千佛山医院 超声引导下经皮腹腔肿块穿刺治疗术 知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室：肿瘤微创科 住院号： 疾病介绍和治疗建议 医 生 已 告 知 我 需 要 在 局 部 麻 醉 下 进 行 超 声 引 导 下 经 皮 腹 腔 肿 块 穿 刺 治 疗 术。此操作具有损伤小，出血发生率低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下： 超声引导下穿刺术可能发生的风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体 的术式根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容， 如果我有 特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物（如酒精、局麻药物、甲硝唑等）都可能 产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 麻醉药物过敏； 2) 损伤局部神经及周围正常组织，如肠道、神经等； 3) 局部出血、伤口感染，肝脏出血、失血性休克、腹腔感染、感染性或胆汁性腹膜炎等； 4) 穿刺不成功，治疗中断； 5) 除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他 事项，如 __________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、 组织或标本进行处置， 包括病理学检查、 细胞学检查和医 疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日