云南省残疾儿童康复救助结算表.docxVIP

编号： 编号： 云南省残疾儿童康复救助审核结算表 基本情况 儿童姓名 性别 □男 □女 民族 出生 日期 （照片） 残疾证号 （或身份证号） 地 址 监护人 姓名 与儿童关系 联系 电话 残疾类别 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 （多重残疾可多选） 残疾程度 □一级 □二级 □三级 □四级 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 康复机构 是否定点 □是 □否 康复救助情况 救助内容 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症 □手术 □康复训练 □辅助器具 □手术 □康复训练 □辅助器具 □手术 □康复训练 □辅助器具 □手术 □康复训练 □辅助器具 □手术 □康复训练 □辅助器具 □手术 □康复训练 □辅助器具 手术 手术名称： 手术部位： 手术时间： 术后评价：□显效 □有效 □无效 手术医生签字： 年 月 日 康复训练 训练起止时间： 年 月至 年 月 参加社会融入活动 次 康复训练效果：□显效 □有效 □无效 家长培训：□是 □否 家长满意度：□非常满意 □满意 □不满意 训练后走向：□继续在训 □普幼 □普小 □特校 □其他 机构负责人签字： 年 月 日 辅助器具 名称 型号 数量 适配时间 费用汇总 项目 数量 总费用 医保报销 康复救助补助 个人自付 手术 康复训练 辅具适配 合计 机构（公章）： 负责人： 经费核算人： 县残联审核意见 审核人（签章） 日期： 年 月 日 救助标准 手术类：手术费最高补助2万元（人工耳蜗植入手术费含植入手术、术后开机及4次调机费）。 康复训练：每人每月补助2000元，每年最长不超过10个月。 辅助器具适配：基本型辅助器具适配，每人最高补助1000元（含产品及评估适配费用）；装配假肢、矫形器，每人最高补助5000元（含部件材料及制作费用）；助听器最高补助6000元（含全数字助听器2台、验配及１年内调试）；人工耳蜗产品最高补助7万元。 多重残疾的，按照相应残疾类别救助标准给予补助，同一类救助服务同一年度内仅补助１次。 提供资料：费用票据、云南省残疾儿童康复救助申请审批表、云南省残疾儿童康复救助登记表、康复档案、住院病历资料和费用总清单。