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十八项医疗质量安全核心制度—— 病历管理制度超全解读 基本要求： 1. 医疗机构应建立住院及门、 急诊病历管理和质量控制制度， 严 格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评 估与反馈机制。 2. 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。 3. 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、 修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 4. 医疗机构应当保障病历资料安全， 病历内容记录与修改信息可 追溯。 5. 鼓励推行病历无纸化。 住院运行病历质量控制管理 根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔 2010 〕11 号）、《湖北 省医疗机构病历书写规范（ 2016 年版）》（鄂卫生计生通〔 2016〕 108 号）、国家卫生健康委医政医管局《病案管理专业医疗质量控制 指标（征求意见稿）》（ 2020 年），结合医院实际，制定《武汉协 和医院运行病历质量考核评分标准》。 住院病历质量控制类别和内容 根据运行病历质控内容，分为 及时性、完整性和内涵质量质控 。 根据系统能否自动评分，将质控项目分为客观项目、主观项目。 病历管理制度推送安排 ■病历书写人员资格要求 ■书写病历的时限要求 ■书写病历的签名要求 ■知情同意书种类、内容和要求 ■协和医院运行病历考核方案 病历书写人员资格要求 总体要求： 1、医务人员需按照规定的内容书写病历， 并由相应医务人员签名。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其 胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 各类病历人员资格要求 门 （急 ）诊 病 历 记 录 ? 接诊医师（首诊医师） 书写 入 院 记 录 、 出 院 记 录 、 死 亡 记 录 、 手 术 同 意 书 、 术 前 小 结 、 阶 段 小 结 、 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 同 意 书 ? 经治医师 书写 首次病程记录、 日常病程记录 ? 由经治医师或值班医师 书写。 日常病 程记录也可以由 实习医务人员或试用期医务人员 书写，但应有 经治医 师签名。 交（接）班记录 ? 交（接）班医师 书写 转科记录 ? 转出科室和转入科室医师分别 书写 有创诊疗操作记录 ? 操作医师（经治医师） 书写 会诊记录 ? 分别由 申请医师和会诊医师 书写 麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录 ? 麻醉医师 记录 手术记录 ? 由手术者 书写。特殊情况下由 第一助手书 写时，应有 手术者 签名 手术安全核查记录 ? 由手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方签字确认 手术清点记录 ? 由巡回护士和手术器械护士 签名确认 术后首次病程记录 ? 由参加手术的医师 书写 病重（病危）患者护理记录 ? 由护士 根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客 观记录并签字 病危（重）通知书 ? 由经治医师或值班医师 向患者家属告知病情并签字 辅助检查报告单 ? 由报告人员 签名或者印章（备案） 医嘱单 ? 医师 书写签字、执行护士签名（备案） 疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录 ? 主持人 需审核讨论记录并签字 书写病历的时限要求