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姓 名 必填 性 别 必填 出生年月 必填 考生来源 学校（ ） 企业（ ） 部队（ ） 社会（ ） 其他（ ） 文化程度 必填 身份证号 必填 E-mail 必填 考生所在单位 通讯地址 必填 邮政编码 联系电话 手机号码 必填 申报条件 报考凭证 必交项： 身份证 （√） 二寸彩色照片（白底或蓝底正面免冠照片）三张（√） 选交项： 资格证书 （ ） 职称证书（ ） 学籍证明（ ） 学历证书 （√） 工作证明（ ） 培训证书（ ） 申报职业 心理咨询师 新考（√）补考（ ） [理论（ ） 技能（ ） 综合（ ） 外语（ ） ] 申报级别 五级（ ） 四级（ ） 三级（√ ） 二级（ ） 一级（ ） 本职业工作年限： 年 准 考 证 领取方式 领取时间：考生于考试前5个工作日内持有效身份证件到考试报名机构领取准考证。 如在规定时间内未领取准考证，即视为自动放弃考试，报名考试费不予退还。 申请人声明：本表格所填内容正确无误，所提交的材料和照片真实有效，本人已清楚，不如实填报或提交虚假材料属违法行为，将会被取消申请资格和成绩。 申请人签名： 日期： 年 月 日 （以下部分不需要考生填写） 鉴定收费情况 鉴定费： 元 经办人签名： 市级鉴定部门（省直） 初审 意见 经审核,该考生所报材料属实，符合职业所需申报条件。 经办人签名： （盖章） 省级 鉴定 部门 复审 意见 审批通过 （ ） 未审批通过 （ ） 经办人签名： (盖章 )