第三十五章腹部损伤PPT课件.ppt

第三十五章 腹部损伤 ;第一节 概 论 ;一、发病率： 平时约占各种损伤的0.4％～2.0％，腹部穿透性损伤在发达国家的死亡率为3％～5％[1]，战争年代的发病率更高，达50％左右。 目前腹部损伤的死亡率虽已显著下降10％左右，仍是威胁人们生命的重要杀手。 早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。 ;二、分类 ：腹部损伤在临床上分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。 腹壁有伤口者开放性损伤。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤。无腹膜穿破者为非穿透伤，也称闭合性损伤。投射物有入口、出口者为贯通伤。有入口无出口者为盲管伤。 ; 根据致伤源的性质不同，可将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性损伤。钝性伤一般为闭合性损伤。 医源性损伤 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。 ;三、病因 战争时主要为弹片伤、刀刺伤。平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。 开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起。闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。 ; 常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。 腹部损伤的范围及严重程度在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。另外，取决于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变因素。 ; 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂。上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空的空腔脏器更易破裂。 ;四、临床表现 临床上症状和体征的轻重与致伤原因、受伤的器官损伤的严重程度，以及是否伴有合并伤等情况有关。 ; 实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血。病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时血压不稳，甚至休克。 ; 腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。 但肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤时，如伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的腹膜炎症状和体征。体征最明显处常是损伤所在的部位。 ; 肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血则有时可表现为腹部包块。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 ; 空腔脏器破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。 胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液对腹膜产生强烈的化学刺激，引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。 下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚。下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。 ; 空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，肝浊音界缩小或消失。胃、十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤常出现鲜红色血便。 实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可同时出现。 ;五、诊断 病史和体格检查结果是诊断腹部损伤的主要依据。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤、是什么性质的脏器受到损伤及是否为多发性损伤。 ;确定有无内脏损伤 为了明确有无内脏损伤，必须做到： ;(2)注意生命体征变化： 体温、呼吸、脉率和血压的测定，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 ;(3)全面而有重点的体格检查： 腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界缩小或消失，有无腹部移动性浊音，肠蠕动是否减弱或消失，直肠指检是否有异常发现。 ; 根据上述病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在： ;① 腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势， 同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者； ② 早期出现明显的失血性休克表现者； ③ 有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者； ④ 腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者； ⑤ 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者； ⑥ 腹部出现移动性浊音者； ⑦