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贫困学生登记表 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： ? 雏 菊 花 助 学 特 困 学 生 登 记 表 请填写学生真实详细信息 * 学生姓名 蓝冠麟 ＊ 性 男 ＊民族 瑶 * 出生年月 2002.1. １8 别 ＊家庭住址 湖南省洪江市龙船塘乡白龙村 * 电话 * 主要困难 父亲眼睛有病、视力不好，姐姐生病已有三年，花去了不少医药费，现在家里借了好 多钱 ,父母每天拼命挣钱 ,可对于我又要读书 ,又要治病，还是难以维持。 * 是否正在接受其他机构资助 □是 □否 机构名称 : ＊就读学校 洪江市芙蓉小学 * 年 级 ／班 ＿_ 五＿ _ 年级＿＿二 ___ 班 级 * 班主任姓名 易春梅 电话 : 邮箱 : QQ：２ 447761454 班 该生在尊敬老师 ,团结同学 ,热爱劳动，是一位乖巧听话的孩子。集体荣誉感强，生活俭朴，学 主 习成绩优良，对班上的工作认真负责。 任 评 语 主 * 姓名＿＿＿蓝成 __＿＿ ____＿ _ 职业 ____ 务农 __＿ ___＿＿ 健康情况 __＿ ___ 较差 ____ ＿ ___＿ 要 _______＿ ___＿_ 成 ＊姓名 __ 向晓珍 __＿ _＿＿ __ ＿职业 ____ 务农＿ _____＿ _ 健康情况＿ __ ＿ _一般 ____＿＿ __ ＿ 员 ______＿ __＿ __ * 兄弟姐妹 姐姐 蓝秋 芙蓉中学高三 * 监护人 蓝成 具 * 房屋 陈旧 * 田地 五亩 体 * 家具电器 陈旧（母亲结婚嫁妆 ) * 牲畜 １0 多只鸡 情 * 是否低保 □是 □否 * 年收入 况 ＊主要 伐楠竹 经济来源 家 该生全家共五人 ,奶奶年近八十。父亲蓝成患眼病（正在治疗中） ，身体差 ,花费了几千块钱。 访 严重影响挣钱做事。 姐姐蓝秋读完高二 ,如果不是身患慢性肾炎 （有相关照片证明 )休学一年。 今年 记 肯定考上大学了。姐患病近四年 , 已负债五、六万元。家中又有两人上学 ,加上姐姐药费，仅靠父亲 录 打工维持 ,已是举步维艰。 提供者（义工）签名 覃志荣 提交时间 2013.10.8 注： 带* 项为学生必填项 (小学生 ,老师可代填） ； 其他项为义工 / 老师填写 以下为总队填写内容 审核结果 □孤儿 □单亲 □特困 □品学兼优 □通过 审核人 意见 : 审核时间 档案编号