新冠肺炎感染的流行病学调查.docxVIP

新冠病毒感染的流行病学调查表 1.姓名： 2.性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否） 3.民族： 4.身份证号： 5.现住址： 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（小区） 门牌号 6.联系电话： 7.科室： （□医生 □护士 □医技 □行政 □其他： ） 8.发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否 （2）是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 （3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （4）是否有聚集性发病情况：□是 □否 （5）是否有新冠确诊地区旅居史 9.既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病 □肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 10.症状和体征： □发热（最高温度 ℃） □干咳 □咳痰 □乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他 11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是 □否 若“是”，则：异常结果描述 （2）血常规是否异常：□是 □否 若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％） （3）其他检查异常结果： 12.是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性 □阴性 □待复查） □否 13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”） □否 调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年 月 日 附件： 第二部分：感染来源相关信息调查 1.发病前14天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否 （若“是”，请详细填写居住地址： ） 2.发病前14天内，是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 （若“是”，请填写下表） 到达湖北或 境外时间 旅行期间详细住址 同行人数 同行人姓名 及联系方式 交通工具 离开湖北或 境外时间 备注 年 月 日 年 月 日 3.发病前14天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （若“是”，请填写确诊病例信息：姓名： 联系方式： ） 4.发病前14天内，是否有聚集性发病情况：□是 □否 （若“是”，请填写下表） 聚集人员姓名 性别 联系方式 症状 发病时间 是否有接触 备注 □是 □否 □是 □否 5.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：□是 □否 （若“是”，请填写下表） 姓名 性别 关系 联系方式 最早 接触时间 最后 接触时间 接触频率 接触地点 接触方式 采取防护 措施情况 备注 □经常 □一般 □偶尔 □家中 □工作场所 □娱乐场所 □其他： □同餐　□同住 □同屋　□同床 □同室工作学习 □诊疗、护理 □同病房 □娱乐活动 □其他： □是 □否 6.发病前14天内，是否去过农贸市场：□是 □否 若“是”，则：□市场从业人员 □供货／进货商 □消费者 □其他人员： 若为“消费者或其他人员”，请填下表： 日期 市场名称 接触商品种类 动物名称 接触方式 备注 年 月 日 □水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他： □购买 □途经 □其他： 年 月 日 □水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他： □购买 □途经 □其他： 年 月 日 □水产 □禽 □家畜 □野