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工作内容 完成情况 备注 评价等级 影响类型 污染影响型￡；生态影响型￡；两种兼有￡ 土地利用类型 建设用地￡；农用地￡；未利用地￡ 土地利用类型图 占地规模 （ ）hm2 敏感目标信息 敏感目标（ ）、方位（ ）、距离（ ） 影响途径 大气沉降￡；地面径流￡；垂直入渗￡；地下水位￡；其他（ ） 全部污染物 特征因子 所属土壤环境影响评价项目类别 I类￡；II类￡；III类￡；IV类￡ 敏感程度 敏感￡；较敏感￡；不敏感￡ 评价工作等级 一级￡；二级￡；三级￡ 现状调查内容 资料收集 a）￡; b）￡；c）；d）￡ 理化特性 同附录C 现状监测点位 占地范围内 占地范围外 深度 点位布置图 表层点水 柱状点数 现状监测因子 现状评价 评价因子 评价标准 GB15618￡;GB36600￡;表D.1￡;表D.2￡;其他（ ） 现状评价结论 影响预测 预测因子 预测方法 附录E￡；附录F￡；其他（ ） 预测分析内容 影响范围（ ） 影响程度（ ） 预测结论 达标结论：a）￡；b）￡；c）￡ 不达标结论：：a）￡；b）￡ 防治措施 防控措施 土壤环境质量现状保障￡；源头控制￡；过程防控￡；其他（ ） 跟踪监测 监测点数 监测指标 监测频次 信息公开指标 评价结论 注1：“￡”为勾选项，可√；“（ ）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容 注2：需要分别开展土壤环境影响评级工作的，分别填写自查表。
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