脑卒中患者随访服务记录表60278.docxVIP

. . 整理范本 整理范本 ** 区脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 编号：□□□ -□□□□□ 性别: 男/ 女 婚姻：已婚 / 未婚/ 丧偶/ 离婚 / 未说明 职业/ 单位： 出生日期： 年 月 日 联系电话： 现在住址： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门 诊 2 家 庭 3 电话 □ 1 门 诊 2 家 庭 3 电话 □ 1 门 诊 2 家 庭 3 电话 □ A. 目前症状（填写对应编号） B.个人病史（填写对应编号） C.脑卒中并发症（填对应编号） D. 新发卒中症状（填对应编号） 其他新发卒中症状 生活自理能力 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 □ 完全自理 2.部分自理 完全不能自理 □ 3. 完全自理 2.部分自理 完全不能自理 □ 吸烟（支 / 天） 生 饮酒频率 活 饮酒情况（两 / 天） 行 为 运动频率（次 / 周） 每次持续时间（分 / 次） 身高（ cm） 体重（ kg） / / / 体 检 腰围（ cm） 结 血压（ mmHg ） / / / 果 空腹血糖（ mmol/L ） 餐后 2H 血糖（ mmol/L ） 高密度脂蛋白（ mmol/L ） 低密度脂蛋白（ mmol/L ） 甘油三酯（ mmol/L ） 胆固醇（ mmol/L ） 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 药 物 名 称1 药 物 名 称 1 用法及用量 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 药 物 名 称 2 用法及用量 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 药 物 名 称 3 用法及用量 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 肢体恢复情况 1 好 2 一般 3 差 □ 1 好 2 一般 3 差 □ 1 好 2 一般 3 差 □ 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 康复治疗的方式 4 其他 □ 4 其他 □ 4 其他 □ 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 随访医生签名下次随访日期随访医生建议居民签名 备注 A. 目前症状： 1.嘴、眼歪斜 2.半身不遂 3.舌强言蹇 4.智力障碍 5.其他症状 B.个人病史： 1.冠心病 2.高血压 3.糖尿病 高血脂症 C.脑卒中并发症： 1.褥疮 2.呼吸道感染 3.泌尿道感染 4.深静脉炎 5.其他 D.新发卒中症状： 1.头疼 2.呕吐 3.意识障碍 4.晕眩 5.癫痫 6.构音 7.失语 8.面谈 9.感觉障碍 10.左侧肢体瘫痪 11.右侧肢体瘫痪 12.共济失调 13.昏迷