儿科病史及体格检查PPT课件.ppt

1 儿科病史采集和体格检查 温州医学院第二临床医学院 儿科教研室 2 教学目的 【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历 3 病史内容 一般内容 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 4 , , 5 , , 6 , 7 儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。 8 问诊 定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。 问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。 9 一般内容 患儿姓名、性别 年龄 生日 记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁几月 出生地、职业 家庭住址（详细）、邮编及电话 病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长） 入院日期、第几次入院 种族、可靠程度 , , 10 主诉 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，＜20字 主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应 除非特殊情况（如白血病复发化疗），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状 若有几个症状，应按时间先后顺序。 要用医学术语 , , 11 现病史采集 病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。 分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据） 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况 , , 12 现病史采集 发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 13 现病史采集 伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。 14 简要病史 男性,12岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例 15 现病史采集评分标准 16 既往史 病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压， 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 , , 17 个人史 母孕史 出生史（G?P?，与家族史对应） 喂养史 生长发育史 预防接种史 无系统回顾 , 18 个人史 母孕史 母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。 出生史 包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 喂养史 母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 生长发育史 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。 19 家族史 双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。 , , 20 问诊注意事项 在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的