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病史采集病例分析材料 病史采集病例分析材料 第三部分：病史采集 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 总分：15分 诊断：右下肢丹毒 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ② 发热情况、具体体温，有无寒战（2分） ③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④ 伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 总分：15分 诊断：风湿性关节炎 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③ 发病前上呼吸道感染病史（1分） ④ 小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 总分：15分 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 伤口是否覆盖、按压（1分） ② 是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：004 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困