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住院病历质控表 住院病历质控表 PAGE 住院病历质控表 质控项目 存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□ 药敏□ 血液检查□ 麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□ 24小时入院记录 主诉□ 现病史□ 既往史□ 一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□ 疾病诊断□ 其他诊断□ 病程记录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□ 三级医师查房完成次数及内涵质量□ 术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□ 各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院记录 出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同意安全核查签署及签名 首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要求及医嘱 及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检查单 辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。 科别： 病历书写医师： 质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙