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上海市某区某医院保健宣传科 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 汇报时间：2021.X.X 汇报人：XXX 脑出血护理个案分享 病史护理介绍 INTRODUCTION TO MEDICAL HISTORY 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 壹 病史护理介绍 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 脑干脑出血。 双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。 脑萎缩。 脑白质脱髓鞘样变。 李某某 男 | 64岁 T:36.2℃ HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHg GCS评分：3分； 双瞳2mm，等大等圆对光反射灵敏； 肌力：左上肢I级，左下肢II级 心律齐 各瓣膜 未闻及病理性杂音 NRS2002评分为 3 分 BMI19.22 无破损 压疮风险评分23分 0分 重度依赖 精神状态：昏迷 双肺呼吸音清晰 双肺未闻及干 湿性罗音及胸膜摩擦音 AUTAR深静脉血栓风险评分：15分 壹 入院护理评估 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 病人情况 GCS为3分，瞳孔等大等圆 对光反射灵敏。 左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。 入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L,处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。 瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。 Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管, GCS为10分肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。 血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。 T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。 GCS为7分 壹 入院护理评估 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 提示存在感染及电解质紊乱 正常范围 4-10 110-150 3.5-5.3 60-85 34-54 3.5-5.3 135-145 2015-1-19 14.89↑ 126 4.28 78.9 43.6 3.1↓ 145 2015-1-20 3.6 143.0 2015-1-21 3.4↓ 143.2 2015-1-23 3.6 141.9 2015-1-27 3.6 139.3 2015-1-28 8.95 112 3.79 评估措施结局 OUTCOME OF EVALUATION MEASURES 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 贰 评估措施结局 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 贰 评估措施结局 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 贰 评估措施结局 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 贰 评估措施结局 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 贰 评估措施结局 框架完整 | 图文并茂 | 心脑血管 | 护理个案 时 间 护理问题 解决程度 2021年1月3日 患者GCS评分由3分改善为14分 患者未发生误吸，但未拔除胃管 已解决 仍留置尿管 血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险 ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。 患者未发生压疮 患者基本配合治疗，间中情绪不好 疼痛为6分 反思问题不足 INSUFFICIENT REFLECTION 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 困惑与不足 病史护理讨论 9/5000 DISCUSSION OF MEDICAL