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住院病历质量考评标准（ 2010）
项目
要 求 扣 分 标 准
分数
住 院 空项或应填未填一项扣 0.5 分；填写
病 案 首页 5 分
一 般 项目 3 分
主 诉
2 分
按要求规范书写，内容具体、准确、不空项、文字整洁。
一般项目齐全，楣栏无漏项；患者住址及联系方式记录准确。
简明扼要，不超过 20 个字；主要症状或体征及持续时间完整。
内容不具体或错误一项扣 0.5 分；填写内容与病历不符、诊断不完整、主 次排列错误一项扣 1 分。
缺一项或书写不规范扣 0.5 分 。
冗长超过 20 个 字扣 1 分；不完整， 缺一部分 1 分。
现病史
10 分
既往史
2 分
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