济南市城镇职工基本医疗保险基金收支的影响因素研究.pdf

摘 要 摘 要 城镇职工基本医疗保险制度可以提高职工医疗保障水平、维护其基本的健康 权益以及提高人口素质和促进社会稳定。1994 年-1996 年我国开始了“两江试 点”，而后在全国的40 多个城市进一步试点，进一步了解了我国的医保发展情 况和各地的具体经济发展状况，为城镇职工基本医疗保险制度的建立奠定了实践 基础。而后颁布了“44 号文件”，这是我国第一部国家意义上的的有关医保改 革的正式文件，标志着我国结束了从建国以来就实行的单位医疗保障，转向了社 会医疗保障。1998 年，国务院颁布关于建立我国城镇职工制度的决定，正式拉 开了我国城镇职工基本医疗保险制度改革的序幕。经过20 年的发展，我国的医 疗保险体系已经得到了不断地完善和发展，政策体制也在不断完善，但是还是存 在着一下不足：首先，城镇职工基本医疗保险的发展存在着较大的地区差异，各 地之间经济发展情况不同，颁布的城镇职工医保政策也有所区别，例如广东地区， 根据 2018 年全国医保基金调查显示，广东地区的医保基金结余占全国的 1/8。 而东北地区医保基金缺口已经相当大，例如鸡西市，已经从2016 年开始连年亏 空且缺口越来越大，2017 年亏损7000 万元，2018 年已经亏损过亿。其次，医保 基金的监管和核算存在漏洞。部分地区为了掩盖医保基金不平衡的问题，改变核 算方式，将破产或改制重组的企业缴纳的一次性医保费用也计入当期医保收入， 有些地区甚至用其他险种的基金掩盖缺口，这种方式短期来看可以使基金达到理 想的状态，但实际上并不是如此。另外，核算方式不严谨，实际可支配的资金量 其实并不大。最后，城镇职工基本医疗保险基金在监管上存在隐患，监管不严， 有时候不同险种的基金为了达到基金平衡会相互调节，但这其中如果存在着操作 失误或者监管不严的情况，会造成整个医保基金体系在运行过程中出现失误。因 此，要从当前我国经济发展情况、顺应当前医保改革的趋势，着眼于实际，理清 城镇职工基本医疗保险制度的思路，科学决策，对医保基金的影响因素进行科学 的测算，建成有中国特色的医疗保障体系。 i 济南市城镇职工基本医疗保险基金收支的影响因素研究 本文的研究主体是济南市，内容可以分为四大部分，第一部分引入城镇职工 基本医疗保险基金平衡的概念，而后借鉴国内外医保基金的发展经验，分析济南 市在保持医保基金收支平衡过程中存在的问题；第二部分是阐述济南市目前的医 保发展状况；第三部分是分析城镇职工基本医疗保险基金的筹集影响因素；第四 部分是职工医保基金支出的影响因素分析；第四部分在上述分析的基础上提出政 策和建议。 首先，基金平衡的概念被引入，根据国务院发布的判断基金是否平衡的标准， 建立了相关的判断等式。而后借鉴国内外经验，国内主要选取了两个试点城市： 江苏盐城和句容市；国外则先综合比较了新加坡、南非以及美国三个国家医疗保 险制度的相同点和不同点，而后分开阐述他们各自的具体制度。在基金筹集方面， 通过筹资公式得到了影响基金筹集的直接影响因素：参保总人数、在岗职工平均 工资水平、人口出生率、卫生机构数、公立医院卫生支出。在基金支出方面，运 用多元线性回归模型，对济南市城镇职工医保基金存在结余的原因进行分析，具 体来说，一方面是因为经济的发展，人民生活水平的提高以及物价水平、医疗水 平的提高；而另一方面，与基金运行不规范，以及个人账户基金使用效率较低， 结余严重有关系。所以，在吸收国外经验和实证研究结论的基础上，本文以提高 筹资额度、降低支出水平、加大管理力度为切入点，进行总结与建议。 关键词:城镇职工基本医疗保险;基金平衡;影响因素 ii 济南市城镇职工基本医疗保险基金收支的影响因素研究 目 录 第1 章 绪论 1 1.1 研究背景和意义 1 1.2 研究目的和内容2 1.3 研究思路和方法2 1.4 论文主要贡献和不足2 1.5 文献综述2