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2021不稳定型心绞痛介入治疗临床路径 —、不稳定型心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程 （一） 适用对象 第一诊断为不稳定型心绞痛（ICD-10 :120.0/20.1 X 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3 : 36.06/36.07 \ （二） 诊断依据 根据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医 学会心血管病学分会，2016年）及《非ST段抬高型急性冠状动脉综合 征管理扌旨南》（ESC, 2015年）. 患者的临床特点包括：长时间（＞20 min）静息性心绞痛；新发心绞 痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS II或DI级）;过去稳定性心 绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少ccsm级的特点（恶化性心绞痛）； 心肌梗死后1个月内发作心绞痛。 心电图表现：症状发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压 低或抬高＞ 0.1 mV，或T波倒置＞0.2mV，症状缓解后ST-T变化可恢复。 心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I或肌酸激酶CK、 CKMB ）不升高。 （三） 治疗方案的选择及依据 根据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医 学会心血管病学分会，2016年）及《非ST段抬高型急性冠状动脉综合 征管理指南》(ESC ,2015年〉《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》(中华 医学会心血管病学分会,2016年L《冠心病合理用药指南(第2版)》(国 家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会,2018年丄 危险度分层：根据GRACE评或TIMI风险评分和患者心绞痛发作 类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标志物测定结果 进行缺血风险评估，分为低、中、高危和极高危。根据CRUSADE评分进 行出血风险评估。 药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中危、高危和 极高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移 植术(CABG \对于合并心力衰竭及LVEF035%的患者行心肌血运重建， 优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG) , PCI可做为CABG的替代治疗。 (1 )极高危标准：①血流动力学不稳定或心源性休克；②药物难治 性胸痛复发或持续性胸痛；③危及生命的心律失常或搏骤停；④急性心 力衰竭伴顽固性心绞痛或ST段下移；⑤ST段或T波重复性动态演变, 尤其是伴有间歇性ST段抬高;?合并机械并发症无上述指征的中、高危 患者可于入院后24?72小时内进行早期介入治疗。 (2 )高危标准：①心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；②sT-T动 态改变(有或无症状)；③GRACE评分 140。 (3)中危标准：①糖尿病；②肾功能不全[(eGFR60 ml/(min-1.73m2)];③LVEFv40%或慢性心力衰竭；④早期心肌梗死后心 绞痛；⑤PCI史或CABG史；⑥109 GRACE评分140。 主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完 成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内 球囊反搏术。 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗,在强化药物治疗 的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠状动脉造影和血运重 建治疗。非阻塞性冠心病、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉 微血管病变、自发性冠状动脉夹层也应保守治疗。 控制危险因素。 （四） 标准住院日为S7天 （五） 逬入路径标准 第一诊断必须符合ICD-10 : 120.0/20.1不稳定型心绞痛疾病编码。 除外急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌 炎、消化系统疾病等疾病。 如患有其他^心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治 疗）,也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六） 术前准备（术前评估）0~3天 必需的检查项目 （1 ）血清心肌损伤标记物包括肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白 （hs-cTn （2 ）心电图，常规12导联心电图，必要时18导联心电图。 （3 ）血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、 血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型 肝炎、艾滋病、梅毒等L (4 )胸部影像学检查、超声心动图。 根据患者具体情况可： (1 )血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白或 高敏C反应蛋白。 24小时动态心电图、心脏负荷试验。 心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者X 选择用药 抗血小板治疗：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无 论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150?300 mg(未服用过阿司匹林的患荀并以75 ~ 100 mg / d的剂量长期服用。除 非有极高出血