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* 第四节 循证医学实践---实例 结核化疗中预防应用保肝药的循证实践 一、疾病案例 患者男性，60岁，汉族，因咳嗽咯痰1个月至综合医院就诊，后被转诊至当地结核病预防控制中心，X光片显示右肺上中阴影，左肺无，痰涂片阳性，诊断为Ⅲ型肺结核。由于病人为初次治疗结核病，因此方案给予其6个月的初治病人标准化疗方案，前2个月为强化期，需隔日一次服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇各0.6，0.6，2.0，1.25g，共计30次，后4个月为稳固期，需隔日一次服用利福平、异烟肼各0.6g，共计60次。 患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，目前未服用其他药物，无肝炎病史和酗酒史，无肝肾疾病家族史，开场抗结核治疗前检查肝肾功能主要结果为：谷丙转氨酶〔ALT〕18mmol/L，谷草转氨酶〔AST〕12 mmol/L，总胆红素〔TB〕5.2 mmol/L，尿素氮〔BUN〕2.5 mmol/L，乙肝外表抗原检查阴性。 .,., 181h， * 面对上述病人，临床医生的问题是该不该给他处方预防性保肝药物？这一问题包括了几个方面： 1.预防性保肝药物具体有哪些药？ 2.这些药物的预防效果如何？ 3.这些药物的平安性如何？ 4.哪种或哪类药物的疗效最正确？平安性最好？ 二、提出问题 .,., 181h， * 表1 ? PICO格式的临床问题 .,., 181h， * 1、二次研究证据检索 ?二次研究证据包括系统评价、指南等，常用的资源如Cochrane图书馆、?Clinical Evidence?杂志、美国国立指南数据库等均具有高度的可信性和实用性。我们确定临床问题后，首先有哪些信誉好的足球投注网站二次研究证据，可节约大量的时间精力，得到较高质量证据。 “tuberculosis+hepa*+prevent*〞为主要关键词检索了上述三个资源和PubMed中的系统评价，其中?Clinical Evidence?和美国国立指南数据库中均未涉及抗结核治疗中预防性应用保肝药问题，而Cochrane图书馆和PubMed中那么检到了同一篇系统评价 三、证据检索和评价 .,., 181h， * Liu Q, Garner P, Wang Y, et al. Drugs and herbs given to prevent hepatotoxicity of tuberculosis therapy: systematic review of ingredients and evaluation studies. [J]. BMC Public Health, 2021,8:365-373. 通过阅读这篇系统评价，可以发现预防性应用保肝药物存在药物种类繁多、效果及平安性不明的情况，仍然不能解决前面提出的临床问题，且二次证据均存在发表时证据时间滞后的现象，因此，下一步方案进展原始研究检索。 .,., 181h， * 2、原始研究证据检索? 鉴于大局部研究均在中国进展，并用中文发表，我们将检索资源定为中国期刊网全文专题数据库〔CNKI〕医药卫生局部和中华医学会期刊数据库，查找1998-2007年以中文发表的关于在抗结核治疗中预防性应用保肝药物的疗效及平安性的临床试验研究，检索时间为2021年6月。 .,., 181h， * 表2 JADAD三条目量表定义及文献数 三、评价证据 .,., 181h， * 综上，对检到文献的综合评价说明，现有研究均为无抚慰剂对照、非盲法的试验，采用的肝损害判断标准不尽合理，缺乏亚组分析，且报告信息不清，总体质量不佳，可能会受到各种偏倚的影响，因此无法提供可靠的疗效和平安性证据，即我们无法从现有研究中得到足够信息来判断预防性使用保肝药对抗结核药物致肝损害的疗效及其应用的平安性，也无法判断何种药物是最正确保肝药物。由于证据的真实性受到挑战，也无法在此根底上对证据的临床重要性进展评价。 .,., 181h， * 四、实践决策 通常，在我们收集到证据，评价完证据的真实性和临床重要性之后，即需开场考虑证据的适用性，包括病人是否与研究证据中的病人特征相似，研究中的干预是否在当地可行，治疗对病人的潜在的益处和害处如何，以及对于这些益处和害处病人的观念和预期如何。但经过上述证据评价过程，可知目前尚无针对这一临床问题的优质证据，因此无法使用研究中的数据来判断是否应予病人保肝治疗。在这种情况下，只能从定性的治疗益害以及病人的观念方面着手进展决策。 .,., 181h， * 表3 ?治疗的益害及病人观念分析表 .,., 181h， * 综合上述益害分析及与病人沟通后，我们认为由于保肝药物的预防疗效不能确认，患者年纪较大，两类药物联用发生其他不良反响的风险可能相对较高，同时患者肝功能正常，无肝病史酗酒史，无肝病家族史，发生肝损害的风险有限，且患者