高等教育自学考试健康信息申报表.docxVIP

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高等教育自学考试健康信息申报表 姓名(签名): 身份证号码: 准考证号码: 联系电话: 序号 日期 健康倌息 行程记录 14天内是 否与确诊病 例接触 是否离开过 XX省 是否去过疫情高、 中风险及重点地区 1 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 2 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 3 _月_曰 □正常 □异常?,具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 4 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 5 —月—曰 □正常 □异常?,具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 6 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 7 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 8 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 9 _月_曰 □正常 □异常?,具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 10 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 11 —月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 12 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是 □否 13 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 14 _月_曰 □正常 □异常;具体情况: □是□否 □否 □是;具体地点: □是□否 15 _月_曰 □正常 □异常?,具体情况: □是□否 □否 □是;具休地点: □是□否 注:1.考生须认真、如实申报,在相应的□内打/.如出现感冒样症状,喘憋、呼吸急促恶心呕 吐、腹泻,心慌、胸闷,结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况. 2.考生应自行打印、填写本申报表,并在接受检查时向考点工作人员提供.

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