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经过pdca报告提高眼科护理文书书写合格率 经过pdca报告提高眼科护理文书书写合格率 PAGE / NUMPAGES 经过pdca报告提高眼科护理文书书写合格率 经过 PDCA报告提高眼科护理文书书写合格率 【摘 要】目的：经过 PDCA 循环报告提高护理文书书写合 格率。方法：建立 PDCA 小组成员，随机抽查 4-6 份出院 电子病历和在案电子病历 100 份进行要因剖析，拟订并落 实质量改进措施，今后组织推行。结果：眼科护理文书书写 合格率由活动前的 %提高到活动后的 %，提高了护理文书书 写合格率。 结论：经过 PDCA 循环报告规范了护理文书书写， 提高了护理文书书写的合格率，为护理行为供应了有效安全 的重要依照。 【重点词】 PDCA 报告；护理文书；合格率 1、资料与方法 阶段 确认问题：提高护理文书书写合格率 选题原因：剖析二季度护理质量问题、科室自查护理文书书 写质量 2014 年 4月和 6 月份均不合格，分别为、 分，脑筋 风暴法得出结论：本季度最重要最需改进的问题为护理文书 书写。 建立小组成员 明确现状： 汇总二季度科室护理文书质控小组长、质控组长、护士长检 查在案病历（ 100份）护理文书书写质量，不良项目以下： 护理记录单 58 次、占 %，体温单 16 次、占 %，护理计划单 6 次、 占 %，首护单 5 次、占 %，医嘱单 4 次、占 %，手术记录单 3 次、占 100%。 依照 80/20 法规，重要的因子平时只占少许，而不重要的因 子则占多数，因此只要能控制拥有重要性的少许因子即能控 制全局。而现阶段最主要的问题是体温单及护理记录单。因 此将改进重点设定为体温单及护理记录单 [1] 。 设定目标：设定科室护理文书书写合格率≥ 95 分 剖析原因：小组经过脑筋风暴法找出护理文书书写不到位 原因，利用鱼骨图确定真因 : 拟订计划 序号 要因 对策 措施 地点 负 责 时间 人 1 护士未掌握护 科内 拟订 管 1．出台《眼科文书质控管理方法》 科内 护 士 2014 年 7 月 理文书书写标 理方法 2．依照流程将在案 / 归档病历存 长 2014 年 7 月 准 在问题集中记录，及时反响 2014 年 8 月 3．圆满专科护理文书书写模板 2014 年 8 月 4．屡次多次出错者，严格执行奖 2014 9-12 惩办法 5. 授课者必定制作幻灯，通读文 书质控细则，护士长审察后授课 2 护士法律 思想教育 1．进行案例教育，提高法律意识 科内 护 士 2014 年 9 月 意识冷淡 2．培训法律相关知识 长 3. 当班自查病历后下班 抽查检查后在案病历，敷衍者休息时间来学习整理归档病历 3科室监控不力 加大 质控 力 1．建立电子病历核实表，包干护 科内 护 士 2014 年 度 士检查并登记，出院病历问题登 长 8-12 月 记，追踪到人 科内每个月落 2．每个月质控讲评 实 3．建立眼科护理文书管理方法， 激励系统，奖优罚劣 序号 要因对策 措施地点 负责人 时间 1 护士未掌握护理 文书书写标准 科内拟订管理 方法 1．出台《眼科文书质控管理方法》 2．依照流程将在案 / 归档病历存在问题集中记录，及时反响 3．圆满专科护理文书书写模板 4．屡次多次出错者，严格执行奖惩办法 授课者必定制作幻灯，通读文书质控细则，护士长审察后授课 科内 护士长 2014 年7 月 2014 年7 月 2014 年8 月 2014 年8 月 2014 年9-12 2 护士法律 意识冷淡 思想教育 1．进行案例教育，提高法律意识 2．培训法律相关知识 当班自查病历后下班 抽查检查后在案病历，敷衍者休息时间来学习整理归档病历 科内 护士长 2014 年9 月 2014 年8-12 月 3 科室监控不力 加大质控力度 1．建立电子病历核实表，包干护士检查并登记，出院病历 问题登记，追踪到人 2．每个月质控讲评 3．建立眼科护理文书管理方法，激励系统，奖优罚劣 科内 护士长 每个月落实